5. Извършване на новокаинови блокади: вагосимпатикови, параренални, обвивни, паравертебрални, интеркостални.
Вагосимпатикова новокаинова блокада.
Показания:гръдна травма, състояния след операции на органите на гръдната кухина за намаляване на болката и предотвратяване на рефлекторни нарушения на дишането и кръвообращението, бронхоспазъм, плевропулмонарен шок, хълцане след операции на стомаха, черепно-мозъчна травма.Техника: пациентът се поставя по гръб с ролка под лопатките. Главата се хвърля назад и се завърта в посока, обратна на блокадата. Чрез палпация се определя задният ръб на стерноклеидомастоидния мускул и приблизително в средата му (непосредствено над или под външната югуларна вена, която се пресича с него) се прави лимонова кора. Вземете спринцовка с вместимост 20 ml с дълга игла, инжектирайте я в същата точка и прокарайте иглата нагоре и медиално към предната повърхност на прешлените, докато спре. След това иглата се връща леко назад и се инжектират 60 ml 0,25% разтвор на новокаин. Ако блокадата се извърши правилно, тогава симптомът на Horner ще се появи от страната на блокадата: стесняване на палпебралната фисура, разширяване на зеницата, птоза на горния клепач.
1) увреждане на кръвоносен съд (каротидна артерия или югуларна вена) - в спринцовката се появява кръв. В този случай блокадата трябва да се спре и мястото на инжектиране да се притисне със стерилна топка за 3-5 минути.
2) увреждане на хранопровода - първият признак на това усложнение е появата на усещане за горчивина в устата с въвеждането на новокаин. За спиране на блокадата е необходимо наблюдението на хирурга.
3) увреждане на трахеята - има кашлица, усещане за чуждо тяло в трахеята в отговор на въвеждането на новокаин. За спиране на блокадата е необходимо наблюдението на хирурга.
Паранална новокаинова блокада.
Показания: остра чревна непроходимост (за диференциална диагноза на механична и динамичнаилеус), апендикуларен инфилтрат, чревна пареза от травматичен или постоперативен произход, травматичен и изгарящ шок, бъбречна колика, остър холецистит, остър панкреатит, рефлексна анурия.
Техника:пациентът се поставя на здрава страна с ролка, поставена под лумбалната област. В ъгъла, образуван от XII ребро и дългите гръбни мускули, с тънка игла се инжектират интрадермално 1-5 ml 0,25% разтвор на новокаин. След това дълга (10-12 cm) игла се прокарва през образувания възел в дълбините на меките тъкани строго перпендикулярно на повърхността на кожата, която е прикрепена към спринцовка с разтвор на новокаин. Най-удобно е да използвате спринцовки с голям капацитет (10-20 ml). Придвижването на иглата се предшества от непрекъснато инжектиране на разтвора. Периодично спринцовката трябва да се отстранява от иглата, за да се уверите, че няма увреждане на вътрешния орган (бъбреци, черва) и правилното местоположение на иглата. След преминаване през слоя мускули и задния лист (задният лист на бъбречната фасция създава известно съпротивление при движение на иглата) на бъбречната фасция, краят на иглата навлиза в междуфасциалното пространство (на дълбочина 8-12 cm), както се вижда от свободното инжектиране на новокаин без никакви усилия от страна на лекаря и липсата на обратен поток от течност от иглата, когато спринцовката се извади. Ако няма обратен поток на разтвора, се инжектират 60-120 ml 0,25% разтвор на новокаин. Разтворът на новокаин се разпространява в зоната на локализация на бъбречните и слънчевите сплитове, достигайки целиакичните нерви.
1) бъбречна пункция (в спринцовката се появява кръв) - ако се забележи веднага и иглата се издърпа навън, тогава е практически безопасно.
2) пункция на червата (освобождаване на газове и чревно съдържание през иглата) - трябва да изтеглите 10-20 ml 0,25% разтвор на новокаин заедно с антибиотици (гентамицин, пеницилин) в спринцовката, след което бавно извадете иглата,едновременно въвеждане на разтвор на антибиотици. Пациентът трябва да бъде динамично наблюдаван в продължение на 4-6 дни, т.к. може да се развие ретроперитонеален флегмон или паранефрит.
Случай на новокаинова блокада.
Показания: остри възпалителни процеси на дисталните крайници, ухапвания от отровни змии, скорпиони, изгаряния и измръзвания на крайниците, луксации, счупвания на дълги тръбести кости, фантомни болки, облитериращ ендоартериит, бавно гранулиращи рани и язви, травматични ампутации.
Техника: пациентът е поставен по гръб, крайникът е изправен в ставите и донякъде отстранен от тялото. Блокадата се извършва над мястото на нараняване.
а)на рамотоблокадата се извършва от две точки на предната и задната повърхност. Отпред, в средната трета на рамото, след анестезия на кожата (1-5 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектира интрадермално с тънка игла, винаги далеч от проекцията на нервно-съдовия сноп), дълга игла се прекарва през възела перпендикулярно на дълбочината през двуглавия мускул. След като достигнете костта с върха на иглата, напълнете мускулната кутия с 0,25% разтвор на новокаин, докато се получи плътен инфилтрат в обем от 50-80 ml. След това по същия начин задната мускулна кутия се напълва с анестетичен разтвор.
б) по време на операции на ръката и в областта на ставата на китката, блокадата се извършвана предмишницатасъщо от предната и задната точка с въвеждането на 30-40 ml от разтвора в предните и задните мускулни кутии.
в)на бедротоблокадата може да се извърши от една точка в средната трета, по протежение на външната повърхност. Прекарва се дълга игла, изпращайки анестетичен разтвор към нея, към бедрената кост. След това се отдръпват няколко милиметра от него и се инжектират 150-180 ml 0,25% разтвор на новокаин.
г)на подбедрицатасе извършва блокадапо същия начин от две точки на вътрешната и външната повърхност. От всяка точка се инжектират 80-100 ml разтвор на анестетик съответно в мускулните кутии на флексорите и екстензорите на стъпалото. След блокадата е препоръчително да обездвижите крайника.
Максималният анестетичен ефект с блокада на корпуса се проявява след 10-15 минути. Степента на постигнатата в този случай анестезия често е недостатъчна за извършване на хирургични интервенции. По време на операции на крайниците такава блокада може да служи само като един от компонентите на анестезиологичното лечение.
Усложнения: пункция на големи съдове с образуване на хематоми, увреждане на нервите и периоста.
Паравтебрална новокаинова блокада.
Показания: фрактури на ребра, наранявания на гръдния кош, радикулоневрит, висцерална болка, която не изисква спешна операция, ранен следоперативен период след операция на гръдния кош и корема.
Паравертебралното пространство има клиновидна форма. Ограничава се от главите и шийките на съседните ребра и напречния интеркостален лигамент. Медиално това пространство комуникира с екстрадуралното пространство чрез междупрешленните отвори. Отстрани тя се стеснява и завършва в междуребрените пространства. В паравертебралното пространство преминават междуребрените нерви, носещи сензорни влакна до всички тъкани на гръдния кош и коремните стени. От тях, директно в междупрешленните отвори, се отклоняват клони, които са насочени към симпатиковите възли, които съдържат пътищата за провеждане на болкова чувствителност от органите на гръдния кош и коремната кухина. По този начин локален анестетичен разтвор, инжектиран близо до междупрешленния отвор, осигурява широк блокиращ ефект, изключва чувствителността на междуребрените и лумбалнитенерви при изхода им от междупрешленните отвори. Паравертебралната анестезия се използва сравнително рядко при редица операции на гръдния кош и коремната кухина, главно от скандинавските хирурзи. В зависимост от вида на хирургическата интервенция, един или друг брой сегменти се анестезират на различни нива. Така че, за операции в коремната кухина трябва да се направи блокада от TV до LIII, 11 сегмента от всяка страна. При нефректомия се препоръчва едностранна блокада от TIV до LIII - 12 сегмента. Когато се очертават процеси за определяне на мястото на инжектиране на анестетик, трябва да се помни, че съответната зона на анестезия е разположена един сегмент по-долу. Така например, ако се инжектира анестетик на нивото на спинозния процес LI, ще се осигури анестезия на втория лумбален сегмент.
Техника. Пациентът седи или лежи по корем или настрани. Инжекциите се правят по линия, отделена от спинозните процеси с 3-5 cm, на нивото на съответните сегменти. 2-5 ml 0,25-0,5% разтвор на новокаин се инжектират интрадермално по външния ръб на екстензора на гърба, след което иглата се придвижва перпендикулярно, докато спре в напречния процес или дъгата на съответния прешлен. След това иглата се изтегля назад с 1 см и след като се напипа горния ръб на процеса с върха, тя се придвижва директно над него на 0,5 см. След това се извършва аспирационен тест и се инжектират 5-10 ml 0,25-0,5% разтвор на новокаин в пространствата между спинозните процеси. Анестезирайте всеки сегмент поотделно. Общото количество на разтвора не трябва да надвишава 80-120 ml.Иглата винаги трябва да се вкарва без спринцовка с анестетичен разтвор, за да се избегне попадане в съдоветеcmoeпоток.
Паравтебрална анестезия в лумбалната областза облекчаване на болката при операция на дебелото червоизвършва се по следния начин: пациентът седи с наклонен напред торс. Местоположението на LIV се определя, спинозният му процес се проектира в средата на линията, свързваща върховете на илиачните гребени. След преброяване на спинозните израстъци нагоре, иглата се вкарва през предварително анестезираната кожа в областта LI, отстъпвайки 3 cm вдясно или вляво от средната линия. Иглата се вкарва без спринцовка, строго сагитално, докато спре в напречния процес. Усещайки съпротивлението на костта, иглата се изтегля назад и, опитвайки се да усетите горния ръб на напречния процес с края на иглата, прекарайте иглата под нея, насочвайки я навътре под ъгъл от 20 ° спрямо сагиталната равнина. След като напреднете иглата с 0,5 cm, върху нея се поставя спринцовка и се извършва аспирация; след като се уверите, че няма кръв, се инжектират 5-10 ml 0,5% разтвор на новокаин. Паравертебралната анестезия се извършва по същия начин на други нива. Ако при вкарване на иглата на дълбочина 3-5 cm тя не срещне съпротива, тогава нейният край е попаднал в пролуката между напречните процеси. В тези случаи иглата трябва да се изтегли в подкожната тъкан, да се премести няколко милиметра нагоре или надолу и отново да се задържи в дълбочина, докато се усети устойчивост на костта.
Имайте предвид следните възможниусложнения:
1. Пункция с игла на плеврата с развитието на пневмоторакс; в същото време се появяват кашлица, диспнея, колапс е възможен.
2. Проникване на иглата в коремната кухина, което е опасно като пункция на червата, увреждане на далака или голям кръвоносен съд.
3. Навлизането на игла в междупрешленния отвор с пункция на твърдата мозъчна обвивка и въвеждането на висока концентрация и токсична доза анестетик в субдуралното пространство, което може да доведе до тежки усложнения до смърт.
Междуребрен новокаинблокада.
Показания: фрактури на ребра, междуребрена невралгия.
Техника.При този тип блокада по-често се използва 0,5% разтвор на новокаин. Добавянето на алкохол към разтвора на новокаин засилва аналгетичния ефект на интеркосталната блокада. За алкохолно-новокаинова блокада се използват: новокаин - 2% разтвор 40 ml, 96 0 етилов алкохол - 20 ml, дестилирана вода - 20 ml. Непосредствено под долния ръб на реброто на нивото на ребрените ъгли, по задната или средната аксиларна линия, кожата и тъканта се пробиват с тънка игла и се прекарват в междуребрието. Краят на иглата е насочен нагоре под тъп ъгъл, така че да опира в долния ръб на реброто. Инжектират се 1-2 ml от разтвора, след което иглата се придвижва напред по задната повърхност на реброто с 3-4 mm и отново се инжектират 1-2 ml от разтвора.
Усложнения: пункция на плеврата и увреждане на белия дроб с последващо развитие на пневмоторакс, нараняване на междуребрената артерия.