5.5 Диагностика, тактика и методи за оказване на спешна медицинска помощ при спешни състояния при пациенти с митрална стеноза.
Спешните състояния, които могат да възникнат при митрална стеноза, включват: белодробен оток, тромбоемболия на системното кръвообращение.
Забелодробен отоксе характеризират с: задушаване, инспираторна диспнея, утежнена в легнало положение, което принуждава пациентите да седнат; тахикардия, акроцианоза, хиперхидратация на тъканите, сухо свистене, след това влажни хрипове в белите дробове, обилна пенлива храчка, промени в ЕКГ (хипертрофия или претоварване на лявото предсърдие и камера, блокада на левия крак на снопа His и др.).
1. Общи дейности:
- кислородна терапия; - хепарин 10 000 IU венозно; - с честота на камерна контракция над 150 удара на 1 минута - електроимпулсна терапия (EIT) и по-малко от 50 удара на 1 минута - EX; - при обилно образуване на пяна - обезпеняване: вдишване на кислород чрез 33% разтвор на етанол, в изключителни случаи - 2 ml 96% разтвор на етанол се инжектират в трахеята.
2. При нормално кръвно налягане:
- изпълнява т.1; - седнете със спуснати долни крайници; - таблетки нитроглицерин (за предпочитане аерозол) 0,4-0,5 mg под езика многократно или веднъж под езика и интравенозно (до 10 mg фракционно или капково в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, увеличете скоростта на приложение от 25 mcg / min до ефект под контрол на кръвното налягане); - фуроземид (лазикс) 40-80 mg интравенозно; - диазепам до 10 mg или морфин 3 mg интравенозно, разделени до ефект или обща доза от 10 mg.
3. С артериална хипертония:
- изпълнява т.1; - седнете със спуснати долни крайници; - таблетки нитроглицерин (по-добре аерозол) 0,4-0,5 mg под езика веднъж; - фуроземид (лазикс) 40-80 mg интравенозно; - интравенозен нитроглицерин (т. 2) или натриев нитроболгарсид 30 mg в 300 ml изотоничен разтвор на натриев хлоридинтравенозно капково, увеличете скоростта на инфузия от 0,1 μg / (kg Hmin) до ефекта под контрола на кръвното налягане, или пентамин до 50 mg интравенозно фракционно или капково, или клонидин 0,1 mg интравенозно чрез поток; - венозно до 10 mg диазепам или до 10 mg морфин (т. 2).
4. При умерена (систолично налягане 75-90 mm Hg) хипотония: - изпълнете стъпка 1; - легнете пациента, като повдигнете таблата; - добутамин (dobutrex) 250 mg в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, увеличете скоростта на инфузия от 5 µg/(kg/min), докато кръвното налягане се стабилизира на възможно най-ниското ниво; Фуроземид (Lasix) 40 mg интравенозно след стабилизиране на кръвното налягане.
5. При тежка артериална хипотония:
- изпълнява т.1; - легнете, повдигайки таблата; - допамин 200 mg в 400 ml 5% разтвор на глюкоза интравенозно, увеличете скоростта на инфузия от 5 µg/(kg/min), докато кръвното налягане се стабилизира на възможно най-ниското ниво; - ако повишаването на кръвното налягане е придружено от увеличаване на белодробния оток, - допълнително нитроглицерин интравенозно капково (точка 2), - фуроземид (лазикс) 40 mg интравенозно след стабилизиране на кръвното налягане.
6. Монитор на жизнените функции (сърдечен монитор, пулсов оксиметър).
7. Хоспитализирайте след евентуално стабилизиране на състоянието.
Масивната БЕсе проявява чрез внезапно спиране на кръвообращението (електромеханична дисоциация) или шок с тежък задух, тахикардия, бледност или тежка цианоза на кожата на горната половина на тялото, подуване на югуларните вени, ангинозна болка, електрокардиографски прояви на остро "белодробно сърце".
НемасивнаPEсе проявява със задух, тахикардия, артериална хипотония,признаци на белодробен инфаркт (белодробно-плеврална болка, кашлица, при някои пациенти - с храчка, оцветена с кръв, треска, крепитативни хрипове в белите дробове).
За диагностицирането на БЕ, освен самия дефект, е важно да се вземе предвид наличието на рискови фактори за развитие на тромбоемболизъм, като напреднала възраст, продължителна имобилизация, скорошна операция, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, рак, дълбока венозна тромбоза.
клиничната смъртизисква незабавна сърдечна реанимация. За да се възстанови адекватно спонтанно дишане, като правило е необходима трахеална интубация и продължителна механична вентилация със 100% кислород.
В случай нашоке необходима инфузионна терапия (реополиглюкин, 5%разтвор на глюкоза, хемодез и др.) за поддържане на кръвното налягане. Ако инфузионната терапия не доведе до стабилизиране на хемодинамиката, тогава е показано използването на инотропни и вазоактивни лекарства (добутамин, допамин, адреналин), а при пациенти с масивна БЕ - тромболитични средства (стрептокиниаза),
Добутамин, допамин или адреналин с персистираща артериална хипотония се предписват интравенозно, като се увеличава скоростта на приложение на лекарството, докато кръвното налягане се стабилизира.
Тромболитичната терапия е показана при масивна белодробна емболия, протичаща с артериална хипотония, която не се коригира чрез инфузионна терапия. Когато решавате дали да проведете тромболитична терапия, трябва да обърнете внимание на такива косвени признаци на масивна БЕ като синдром на тежка ангинозна болка, подути югуларни вени, тежка диспнея и тахикардия, акцент II тон над белодробната артерия, признаци на остро "cor pulmonale" на ЕКГ.
Основното лекарство за тромболитична терапияостава стрептокиназа. При повишен риск от алергични реакции и като се вземе предвид първоначалната артериална хипотония, 30 mg преднизолон се инжектират интравенозно преди употребата на стрептокиниаза. След това 250 000 IU стрептокиназа (стрептаза, авелизин), разтворени в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, се прилагат интравенозно в продължение на 20-30 минути, след което инфузията на лекарството продължава със скорост 100 000 IU / h за 12 часа (общо 1500 000 IU). През следващите 6-7 дни се извършват подкожни инжекции с хепарин, за да се повиши APTT с 1,5-2,5 пъти в сравнение с нормалната му стойност.
Наскоро се появиха препоръки за по-активна тромболитична терапия при БЕ, но описаната по-горе схема остава общоприета.
При немасивна БЕ тромболитичната терапия не е показана, хепаринът се използва за спешна помощ.
Хепарине първата линия на спешно лечение за повечето пациенти с БЕ. В допълнение към антикоагуланта, лекарството има противовъзпалителни, ангиогенни и аналгетични ефекти.
При PE се прилагат 10 000 IU хепарин интравенозно чрез поток и след това капково със скорост около 1000 IU / h. Скоростта на приложение на хепарин се избира по такъв начин, че да увеличи APTT с 1,5-2,5 пъти в сравнение с нормалната му стойност. През първия ден обикновено се прилагат 30 000-35 000 единици хепарин. Лечението с хепарин продължава 6-7 дни.
3-5 дни преди премахването на хепарина се предписват индиректни антикоагуланти (синкумар), които продължават поне 3 месеца. Незначителната хемоптиза (ивици кръв в храчките) не е противопоказание за антикоагулантна терапия.
Хепарините с ниско молекулно тегло се използват успешно за лечение и профилактика на БЕ.
Така,fragmin, прилаган подкожно при 120 единици/kg два пъти дневно в продължение на 10 дни, е толкова ефективен, колкото нефракционирания хепарин, прилаган непрекъснато интравенозно, като скоростта на инфузия се избира в зависимост от промяната в APTT.
Ефективна и безопасна терапия е Clexane, който се предписва при БЕ по 1 mg/kg 2 пъти дневно.
При субмасивна БЕ употребата на фраксипарин е по-рядко придружена от появата на хеморагични усложнения, отколкото употребата на нефракциониран хепарин.
3-5 дни преди премахването на нискомолекулния хепарин се предписват индиректни антикоагуланти (syncumar и др.).
На всички пациенти с БЕ е показана продължителна кислородна терапия.
При синдром на силна болка се извършва невролептаналгезия (предписват се фентанил и дроперидол).
За намаляване на белодробната хипертония може да бъде полезно интравенозно приложение на 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин.
При тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия и относително стабилно състояние на пациента се извършва кислородна терапия, използва се нефракциониран или нискомолекулен хепарин. 3-5 дни преди премахването на хепарина се предписват непреки антикоагуланти (синкумар и др.). Eufillin е показан за намаляване на белодробната хипертония.
5.6 Митрална стенозатрябва да може да извършва и оценява електрокардиография.