71. Увреждания на меките родови пътища: разкъсвания на перинеума, влагалището, шийката на матката - причини, диагностика и профилактика
По време на раждането може да се получи травма на меките тъкани на родовия канал, която се наблюдава при около 20% от родилките.
Тези увреждания са спонтанни и насилствени (по време на оперативно раждане).Причини:инфантилизъм, колпит, бързо и бързо раждане, едър плод; често се свързва с разкъсване на перинеума.
Най-често срещаните разкъсвания на долната трета на вагината и страничните стени. Има разкъсвания на горния страничен форникс на влагалището в резултат на продължаване на разкъсването на шийката на матката. Често вагиналните разкъсвания са придружени от увреждане на съдовете на паравагиналната и дори параутеринната тъкан.
Клинична картинаКлиничните прояви са кървене с различна тежест, което се появява в края на II период, след раждане или ранен следродилен период. Силата на кървенето се определя от тяхната локализация: най-обилно кървене се наблюдава при нараняване на областта на клитора; травмата на вагиналните сводове може да бъде придружена от умерено външно кървене и значително - в областта на параметричните влакна.
Диагноза.Диагнозата се основава на обстоен преглед на вулвата и вагината; всички родилки в ранния следродилен период се подлагат на преглед.
Лечение.Конци от кетгут се прилагат върху всички открити счупвания и пукнатини.
За зашиване на вагинални разкъсвания те се излагат с помощта на огледала и се прилагат катгутови шевове, започвайки от горния ъгъл на раната. Отделно възникващите кървящи съдове се прихващат със скоба и се превързват. Кървенето от вагинални рани обикновено спира след затваряне на разкъсването. Отделни изолирани разкъсвания на вагиналната стена, малки и големи срамни устни се зашиват без затруднения. С разкъсвания на лигавицата вв областта на клитора може да има обилно кървене. При зашиване на разкъсване на лигавицата на вестибюла на влагалището трябва да се постави метален катетър в областта на външния отвор на уретрата.
Това е най-честият тип нараняване на майката.
Класификация.Има3 степени на перинеални разкъсвания:
I степен - наранени са задната комисура, част от задната стена на влагалището и кожата на перинеума.
II степен - кожата на перинеума, стената на влагалището и мускулите на перинеума са нарушени.
III степен - в допълнение към тези тъкани, външният сфинктер на ректума е повреден, понякога предната стена на ректума.
Много рядко се получава така нареченото централно разкъсване на перинеума, когато има нараняване на задната стена на влагалището, мускулите на тазовото дъно и кожата на перинеума, а задната комисура и аналния сфинктер остават непокътнати и раждането става през изкуствено образуван канал.
Етиология и патогенеза.Причини: висок, нисък комплайънс, слабо разтеглив перинеум на по-възрастни първородни; променен перинеум след предишни раждания; бързо и бързо раждане; екстензорно вкарване на главата; тазово представяне; големи плодове; неправилно изпълнение на техниките за защита на перинеума; трудности при отстраняване на раменния пояс; хирургични интервенции (налагане на форцепс).
Разкъсването на перинеума настъпва в края на периода на изгнание, докато напредващата глава на плода, оказвайки натиск върху меките тъкани на родовия канал, притиска венозните плексуси, в резултат на което се нарушава изтичането на кръв, възниква венозен застой, който се проявява със синкаво оцветяване на кожата. Венозната конгестия води до изпотяване на течната част на кръвта от съдовете в тъканите, което води до тяхното подуване,кожата придобива някакъв блясък. По-нататъшният натиск на главата води до компресия на артериите, докато кожата на перинеума става бледа. Нарушаването на метаболитните процеси намалява здравината на тъканите, има клинична картина на заплашително разкъсване на перинеума. Ако не предотвратите застрашаващо разкъсване на перинеума чрез профилактичното му разрязване, се получава разкъсване.
Клиника.При разкъсване на перинеума може да се получи различно по тежест кървене, раната е входна врата за възходяща инфекция. През следващите години раната на перинеума, която е заздравяла от вторично намерение, допринася за зейването на гениталната междина, нарушаването на физиологичната среда във влагалището и разстройството на сексуалната функция. Разкъсаните мускули на тазовото дъно не могат да изпълняват функцията си да поддържат матката и постепенно се развива пролапс и пролапс на матката от влагалището. При разкъсвания на перинеума от III степен възниква инконтиненция на газове и изпражнения, жената става инвалид.
Диагноза.Диагнозата се поставя чрез изследване на родовия канал със стерилни инструменти (вагинални огледала, форцепс). При асептични условия малките и големите срамни устни се раздалечават и перинеумът и влагалището се изследват внимателно. С помощта на огледала се оглежда шийката на матката, уточняват се върховете на разкъсване на вагиналната лигавица, степента на увреждане на перинеума. Ако има съмнение за разкъсване на перинеума от III степен, пръстът се вкарва в ректума и чрез натискане върху предната му стена се определя дали има увреждане на червата и аналния сфинктер.
Лечение.Възстановяването на целостта на перинеума се извършва под анестезия: локална или проводна анестезия с разтвор на новокаин или под обща анестезия.
Операцията по зашиване на перинеалната руптура започва от горния ъгъл на руптурата.
1. При разкъсване на перинеума от 1-ва степен, входът на влагалището се раздалечава с два пръста на лявата ръка, намира се ъгълът на раната, след което последователно се нанасят възли от кетгут отгоре надолу по ръба на вагиналната стена, отстъпвайки един от друг с 1-1,5 cm, до образуването на задната комисура. Копринени (лавсанови) конци, скоби на Мишел се нанасят върху кожата на перинеума. Иглата трябва да премине под цялата повърхност на раната, в противен случай има празнини, джобове, в които се натрупва кръв; такива хематоми пречат на първоначалното зарастване на раната.
2. В случай на разкъсвания на перинеума от II степен, първо се прилагат кетгутови конци към горния ъгъл на раната, след това разкъсаните мускули на перинеума се свързват с няколко потопяеми кетгутови конци, след което вече се зашиват конци върху вагиналната лигавица до задната комисура и върху кожата. По този начин, с разкъсване на перинеума от I степен, конците ще бъдат разположени на един етаж, с II степен - на два.
3. При разкъсване на перинеума от III степен първо се възстановява нарушената стена на ректума. След това се откриват и свързват краищата на разкъсания сфинктер, след което се зашиват в същия ред, както при разкъсване на перинеума от II степен.
Превенция.Перинеотомия или епизиотомия, правилно раждане по време на отстраняване на главата и раменния пояс, раждане на предни и задни дръжки.
Сълзи на шийката на матката.
Разкъсванията на шийката на матката се срещат както при първораждащи, така и при многораждали жени.
Класификация.Има3 степени на руптури на шийката на матката:
I степен - дължината на празнината достига 2 см.
II степен - дължината на празнината надвишава 2 см, но не достига сводовете на вагината.
III степен - разкъсването на шийката на матката достига до сводовете на влагалището и преминава към него.
Етиология ипатогенезаСтраничните разкъсвания на шийката на матката от двете страни са физиологични, те се срещат при всички първородни и допълнително показват, че жената е имала раждане. Тези странични разкъсвания могат да се превърнат в разкъсвания при следните обстоятелства:
1) загуба на еластичност на тъканите на шийката на матката (инфантилност, белези, възпаление);
2) аномалии на трудовата дейност, процесът на отваряне на маточната ос е нарушен;
3) големи размери на главата (голям плод, екстензорни вмъквания);
4) насилствена травма по време на оперативно раждане (акушерски форцепс, вакуум екстракция, екстракция на плода при седалищно предлежание).
Клинична картина.Разкъсванията на шийката на матката от степен I обикновено са безсимптомни. По-дълбоките разкъсвания се проявяват чрез кървене, което започва веднага след раждането на детето. Интензивността на кървенето зависи от калибъра на съда, участващ в разкъсването: от незначително до обилно. Малко външно кървене не означава непременно плитко разкъсване: при разкъсване, достигащо до форникса на влагалището, кървенето може да бъде вътрешно - в параметричното влакно.
Диагноза.Диагнозата руптура на шийката на матката се поставя чрез изследване на шийката на матката с помощта на спекулуми.
Лечение.Разкъсванията на шийката на матката се зашиват с конци от кетгут, за предпочитане в два слоя: единият - върху лигавицата на цервикалния канал, другият - върху цервикалните мускули, като се започне от горния ъгъл на раната. За зашиване шийката на матката се издърпва с фенестрирани или куршумни щипци до входа на влагалището и се отвежда в посока, обратна на празнината. Първият шев се поставя малко над мястото на разкъсване, за да се гарантира, че разкъсването на шийката на матката няма да се разшири във форникса и по-нататък в тялото на матката. Ако горният ъгъл на раната ешийката на матката не е визуално определена, трябва да спрете да изследвате шийката на матката в огледалата и да извършите ръчно изследване на маточната кухина, за да определите целостта на стените й.
Усложнения:кървене, образуване на следродилни язви, възходящи инфекции в следродилния период, белези, които допринасят за изкривяване на шийката на матката (ектропион), псевдоерозия.
ПрофилактикаСвоевременна подготовка („зрялост”) на шийката на матката за раждане при по-възрастни първородни, при бременни със склонност към наднорменост; широко използване на спазмолитици, аналгетици и облекчаване на родилната болка; технически правилно прилагане на акушерски форцепс при всякакви условия; регулиране на темпа на трудова дейност; предписване на лидазни препарати за цикатрициални промени в шийката на матката.