Адреногенитален синдром
(обществена информационна брошура)
Какво е адреногенитален синдром?
Адреногениталният синдром (съкратено AGS) е наследствено заболяване, което се причинява от нарушение (мутация) в специфичен ген. Такъв ген се нарича мутант. Синоними на AGS са вродена надбъбречна хиперплазия и дефицит на 21-хидроксилаза. Скринингът на новородените за AGS в България тепърва започва и затова все още не е известна неговата честота. В други страни той варира от 1:10 000 до 1:20 000 новородени.
Защо детето може да получи адреногенитален синдром?
При AGS функцията на надбъбречните жлези е нарушена. Надбъбречните жлези са ендокринни жлези, т.е. жлези, които произвеждат хормони, те се намират до бъбреците. Надбъбречните жлези произвеждат различни хормони, които са абсолютно необходими за нормалното развитие и функциониране на тялото. Сред хормоните на надбъбречните жлези, чийто синтез или трансформация е нарушен при AGS, най-важни са следните: кортизол - хормон, необходим на тялото, за да реагира нормално на стрес или инфекция; алдостерон - хормон, необходим за поддържане на нормално кръвно налягане и нормална бъбречна функция; андрогени - хормони, които са необходими за нормалния растеж и правилното формиране на мъжките и женските полови органи. Хората с AHS най-често имат дефицит на ензим, наречен 21-хидроксилаза. В резултат на това се нарушава превръщането на холестерола в кортизол и алдостерон, което се контролира от този ензим. В същото време се натрупват предшественици на кортизол и алдостерон, които обикновено се превръщат в мъжки полови хормони - андрогени. Тъй като в AGS прекурсорите на кортизола иалдостеронът се натрупва много, тогава се образуват много повече андрогени от нормалното, което е основната причина за клиничната картина на AGS.
Какви нарушения в тялото могат да причинят адреногенитален синдром?
Има няколко форми на AGS, но в около 90% от случаите се дължи на дефицит на ензима 21-хидроксилаза. От своя страна клинично се разграничават три форми на дефицит на 21-хидроксилаза. Два от тях се наричат класически. Едната е известна като проста вирилизираща форма, която се дължи на излишък на андрогени, което води до прекомерна маскулинизация, т.е. до прекомерна проява на мъжки полови белези. Това е най-забележимо при момичетата чрез прекомерното развитие на външните полови органи веднага след раждането. В същото време развитието на вътрешните полови органи (матка и яйчници) при такива момичета протича нормално. Втората класическа форма се нарича загуба на сол. Свързва се с недостатъчен синтез на алдостерон, хормон, необходим за връщането на сол през бъбреците в кръвта. При третата форма на дефицит на 21-хидроксилаза, която се нарича некласическа, след раждането се появяват признаци на прекомерна маскулинизация при момичета и момчета.
Най-животозастрашаващата и най-честата е форма на AGS, която губи сол. Ако лечението не се приложи навреме, детето може да умре. При други форми на AGS децата растат бързо и развиват вторични полови белези много рано, особено пубисното окосмяване.
Как се наследява адреногениталния синдром?
Адреногениталният синдром се наследява по автозомно-рецесивен начин, т.е. пациентите в семейството се натрупват в едно поколение. Схемата на такова наследство е показана на фигурата, която показва фрагмент от родословието на семейството, в което е родендете с AGS. В родословието мъжките са обозначени с квадрат, а женските с кръг. Вътре в тези квадрати и кръгове е изтеглена само една хромозома от 23 двойки, които човек има. Тази хромозома съдържа нормален или мутирал ген на адреногениталния синдром, като последният е маркиран с черна точка.
За простота фигурата показва само хромозомата, съдържаща гена, мутациите в който причиняват AGS. Детето има мутирал ген и на двете хромозоми и затова е болно. Всеки от родителите има мутантния ген само на една хромозома, докато втората хромозома е нормална и следователно те са здрави. Такива хора се наричат носители на мутантния ген. Бабата по майчина линия също има мутантния ген само на една хромозома, както и дядото по бащина линия. Те, като родителите на детето, са здрави, но са предали хромозомите, съдържащи мутантния ген, на децата си. При втория баба и дядо и двете хромозоми съдържат само нормалния ген. По този начин, с рецесивно наследяване, само членът на семейството, който е получил от родителите си и двете хромозоми, носещи мутантния ген, е болен. Всички останали членове на семейството са здрави, включително тези, които са носители на мутантния ген.
Фигурата показва, че родителите на болно дете все още могат да имат болни деца. Вероятността за появата на болно дете в семейства, в които родителите са носители на мутантен ген, е 1/4 или 25%. Тази вероятност не се променя с броя на болните или здрави деца в семейството: за всяко следващо дете рискът да бъде болно е 25%. Вероятността да имате здраво дете, двете хромозоми на което съдържат само нормален ген, също е 25%. Вероятността да имате деца, които имат един нормален и един мутантен ген, т.е. здрави носители,е 50%. Много родители на болни деца и техните роднини, след като се срещнаха за първи път с генетик, настойчиво повтарят, че детето им няма наследствено заболяване, тъй като никой от роднините им никога не е имал такова заболяване в семейството си. И само подробно и в достъпна форма обяснение, че правилата за наследяване са различни, позволява на родителите да разберат пред каква ситуация са изправени.
Какво представлява скринингът на новородени за адреногенитален синдром?
За да се избегне развитието на такива тежки клинични прояви на адреногенитален синдром, е необходимо новороденото да бъде изследвано за този синдром в първите дни след раждането. Има програми за скрининг на новородени за това. Скринингът започва с факта, че на 4-5-ия ден от живота, преди изписването от родилния дом, се вземат няколко капки кръв от петата на новороденото, което се нанася върху специална филтърна хартия. Кръвта се изсушава и такъв формуляр, който съдържа името на новороденото и редица друга информация, необходима за идентифицирането му, се изпраща в лабораторията на районната медико-генетична консултация. Лабораторията провежда специално проучване, което ви позволява да идентифицирате новородени, за които се подозира, че имат AGS. В този случай лабораторията иска сега в педиатричната служба, тъй като новороденото е изписано от родилния дом, повторно кръвно вземане. Обикновено по това време родителите научават от педиатъра, че първият тест за адреногенитален синдром при детето им е бил ненормален. Те имат повод за безпокойство. Повторното изследване на кръвната проба на бебето е критично. В някои случаи нивото на ензима 21-хидроксилаза е нормално при повторно изследване. Това означава, че резултатът от първото проучване бешеневярно (нарича се фалшиво положително). Причините за това могат да бъдат свързани както със състоянието на бебето, така и с някакъв вид лабораторна грешка. Този резултат, който показва, че детето няма AGS, веднага се съобщава на родителите и те могат да се успокоят.
Какво да направите, ако диагнозата адреногенитален синдром се потвърди при скрининга?
Ако нивото на ензима 21-хидроксилаза в кръвта остане ниско по време на втория тест, това означава, че детето е болно от адреногенитален синдром и семейството незабавно е поканено на медицинска генетична консултация. Тук на родителите се обяснява какво представлява това заболяване и детето се насочва към квалифициран ендокринолог, който предписва лечение и проследява детето в бъдеще. AGS се лекува с ежедневен кортизол и понякога алдостерон. Ако лечението започне рано, клиничните симптоми на AGS при детето няма да се появят и той ще расте здрав, без да се различава от връстниците си. Периодично семейството ще трябва да посещава ендокринолог, особено ако детето има някакво заболяване, нараняване и т.н., тъй като всичко това са стресови ситуации и може да се наложи да се увеличи дозата на кортизола, който е хормон на стреса.
Възможно ли е да се помогне на семейство, в което пациентът с адреногенитален синдром изглежда има здрави деца?
Да, и то доста успешно. За AGS е възможна пренатална диагностика. Първата стъпка в тази посока е обжалването на медико-генетична консултация, където генетик определя показанията и възможните методологични подходи за пренатална диагностика. Във всеки конкретен случай се решава въпросът за необходимостта от молекулярно-генетично изследване на болно дете или родители, а след това и на плода. Самата процедура се състои в това, че по време на бременност в срок9-11 седмици или 16-18 седмици акушер-гинекологът събира много малко количество фетални клетки, намиращи се в амниотичната течност, мембраните или кръвта на плода, и изпраща този материал в специална лаборатория за пренатална диагностика. В тази лаборатория лабораторни генетици извършват молекулярно-генетична диагностика, т.е. определят наличието или отсъствието на мутация в гена, отговорен за AGS. В случай на положителен резултат, семейството решава дали да прекрати бременността с болен плод или да се приспособи към появата на друго болно дете. Това право на избор остава за семейството.