Ахалазия на кардията, Компетентно за здравето в iLive
Ахалазия на кардията (кардиоспазъм, аперисталтичен хранопровод, мегаезофагус) е заболяване на хранопровода, характеризиращо се с липса на рефлексно отваряне на кардията по време на преглъщане и придружено от нарушение на перисталтиката и намаляване на тонуса на гръдния хранопровод (А. Л. Гребенев, В. М. Нечаев, 1995), в резултат на което ева преобразуването на храната в стомаха е нарушено.
Ахалазията е неврогенно заболяване, което се основава на нарушение на подвижността на хранопровода, характеризиращо се с нарушение на неговата перисталтика и недостатъчно отпускане на долния езофагеален сфинктер по време на преглъщане. Симптомите на ахалазия се характеризират с бавно прогресираща дисфагия, обикновено с поглъщане на течна и твърда храна и регургитация на несмляна храна. Оценката обикновено включва рентгенова снимка при поглъщане на барий, ендоскопия и понякога манометрия. Лечението на ахалазия се състои от дилатация на хранопровода, медикаментозна денервация и хирургична миотомия.
Най-често срещаното заболяване на ахалазия на кардията се среща на възраст 25-50 години, като жените се разболяват по-често от мъжете. Разпространението на ахалазия на кардията е 0,5-0,8 на 100 000 души от населението (Mayberry, 1985).
Код по МКБ-10
K22.0 Ахалазия на кардията.
Какво причинява ахалазия на кардията?
Смята се, че ахалазията на кардията е свързана с намаляване на броя на ганглийните клетки в междумускулния нервен плексус на хранопровода, което води до денервация на езофагеалните мускули. Етиологията на денервацията е неизвестна, въпреки че се подозира вирусна етиология на заболяването; някои тумори могат да причинят ахалазия с директна езофагеална обструкция или паранеопластичен процес. Болестта на Chagas може да доведе до ахалазия, при която настъпва разрушаване на автономните ганглии.
Повишено налягане в долния езофагеален сфинктер (LES)предизвиква запушването му с вторична дилатация на хранопровода. Характерно е забавянето на несмляната храна в хранопровода с развитието на конгестивен хроничен езофагит.
Симптоми на ахалазия на кардията
Ахалазия на кардията може да се развие във всяка възраст, но обикновено започва между 20 и 40 години. Началото на заболяването е внезапно с постепенно прогресиране в продължение на няколко месеца или години. Основният симптом е дисфагия при прием на твърда и течна храна. Нощна регургитация на несмляна храна се среща при приблизително 33% от пациентите и може да причини кашлица и да доведе до белодробна аспирация. Болката в гърдите е по-рядка, но може да се появи при преглъщане или да се появи спонтанно. Пациентите имат малка загуба на тегло; ако се наблюдава загуба на тегло, особено при пациенти в напреднала възраст с бърза поява на симптоми на дисфагия, трябва да се подозира вторична ахалазия, дължаща се на тумор на езофагогастралния възел.
Какви притеснения?
Диагностика на ахалазия на кардията
Основното изследване е флуороскопия с бариево поглъщане, което разкрива липсата на прогресивни перисталтични контракции на хранопровода по време на преглъщане. Хранопроводът често е значително разширен, но стеснен в областта на LES като птичи клюн. При извършване на езофагоскопия се открива дилатация на хранопровода без никакви патологични образувания, но ендоскопът лесно преминава в стомаха; затрудненото придвижване на апарата поражда съмнение за безсимптомно протичане на тумора или стриктура. Изследване на задната извивка на сърдечния стомах, биопсия и проби от лигавица за цитологично изследване са необходими, за да се изключи злокачествено заболяване. Езофагеалната манометрия обикновено не се извършва, но характерно показва липса на перисталтика, повишено LES налягане и непълна релаксациясфинктер по време на преглъщане.
Ахалазия на кардията се диференцира от карцином, стенозиращ дисталния хранопровод и пептична стриктура, особено при пациенти със склеродермия, при които манометрията може също да разкрие езофагеална аперисталтика. Системната склероза обикновено се придружава от анамнеза за феномен на Рейно и признаци на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
Сърдечна ахалазия, дължаща се на рак на езофагогастралния преход, може да бъде диагностицирана чрез КТ на гръдния кош и КТ на корема или чрез ендоскопска ултразвук.
Какво трябва да се изследва?
Лечение на ахалазия на кардията
Няма терапия, която да възстановява перисталтиката; лечението е насочено към намаляване на налягането (и следователно обструкцията) на LES. Като правило е показана пневматична балонна дилатация на LES. Задоволителни резултати се наблюдават при приблизително 85% от пациентите, но често са необходими повторни дилатации. Езофагеална руптура и вторичен медиастинит, изискващи хирургично лечение, се срещат при по-малко от 2% от пациентите. Нитратите (напр. изосорбитол динитрат 5-10 mg сублингвално преди хранене) или блокерите на Ca каналите (напр. нифедипин 10 mg перорално три пъти дневно) имат ограничена ефикасност, но могат достатъчно да намалят налягането на LES, удължавайки периода на възстановяване между дилатациите.
При лечението на ахалазия на кардията може да се използва химическа денервация на холинергичните нерви на дисталния хранопровод чрез директно инжектиране на ботулинов токсин в LES. Клинично подобрение настъпва при 70-80% от пациентите, но резултатите могат да продължат от 6 месеца до една година.
Миотомията на Heller, която разрязва мускулните влакна на LES, обикновено се използва при пациенти, при които дилатацията е неефективна; ефективност на методае приблизително 85%. Операцията може да се извърши лапароскопски или торакоскопски и може да бъде категорична алтернатива на дилатацията в първичната терапия. Симптоматична ГЕРБ след хирургично лечение се развива при приблизително 15% от пациентите.
Каква е прогнозата за ахалазия на кардията?
При навременно лечение ахалазията на кардията има благоприятна прогноза за живота, въпреки факта, че заболяването е фундаментално нелечимо. С помощта на терапевтични мерки обикновено се постига симптоматично подобрение, но е необходимо доживотно наблюдение в специализирана болница. При пневмокардиодилатация или кардиомиотомия ремисията продължава по-дълго, отколкото при ботулинов токсин.
Белодробната аспирация и наличието на рак са основни прогностични фактори. Нощната регургитация и кашлица предполагат аспирация. Вторичните белодробни усложнения в резултат на аспирация са трудни за лечение. Броят на пациентите с рак на хранопровода и ахалазия може да нараства; но това мнение е спорно.