Актуално състояние на проблема с остеоартрит и тактика на лечение
За цитиране: Остеоартрит: актуално състояние на проблема и тактика на лечение. Интервю // RMJ. 2012. № 7. С. 376
Уважаеми Владимир Василиевич, какво е остеоартрит?
Остеоартритът принадлежи към групата на първичните невъзпалителни заболявания на ставите с различна етиология и може да се разглежда като анатомичен и клиничен синдром, който се характеризира с болка от механичен тип при лица над 45 години с подходящи рентгенологични данни. Съществува и друга дефиниция, според която остеоартритът е група от патогенетично свързани заболявания, които имат различна етиология, но водят до еднакъв биохимичен и клиничен резултат, характеризиращ се с прогресивна загуба на хиалинен хрущял и субхондрално костно ремоделиране.
Какво е разпространението на това заболяване? Остеоартритът е едно от най-често срещаните заболявания, разпространението му е ясно свързано с възрастта и пола. Почти всеки втори пациент на възраст над 50 години има клинични или рентгенографски признаци, а сред хората над 75 години остеоартритът се открива при всички без изключение. Това заболяване е значително по-често при жените, отколкото при мъжете, което се отнася за всяка от неговите локализации. При жените както рентгенологичните, така и клиничните симптоми на остеоартрит са по-изразени.
Какви са основните патогенетични признаци на остеоартрит? Те включват недостатъчен синтез на протеогликани и фрагментация на протеогликанови агрегати, повишени катаболни процеси, експресия на супероксидни радикали, активиране на колагеназа и фосфолипаза А2, намален синтез на хиалуронова киселина и хиперпродукцияпровъзпалителни цитокини – интерлевкин (IL)-1 и тумор некрозисфактор (TNF)-α. Освен това е важна хиперпродукцията на простагландин, което води до стимулиране на остеобластите и предизвикване на дегенерация на хрущяла.
Какво е в основата на развитието на остеоартрит? Остеоартритът се развива, когато хрущялът и субхондралната кост не са в състояние да издържат адекватно на механичния стрес, което е свързано с ограничени възстановителни способности на тези тъкани. Основният трамплин за развитието на патологични промени е хиалиновият хрущял, в който има не само намаляване на броя на хондроцитите, но и намаляване на тяхната метаболитна активност. Това води до намаляване на синтеза на колаген в хрущялния матрикс и сулфатирани протеогликани - хондроитин сулфат, кератан сулфат, протеогликан-хиалуронови агрегати и хиалуронова киселина. Най-важният компонент на тези промени е дефицитът в синтеза на протеогликани, основният структурен компонент на хрущялната матрица. При остеоартрит не само намалява количественият синтез на протеогликани, но и се променя техният качествен състав, а именно производството на висококачествени протеогликани с високо молекулно тегло. Под въздействието на механичен стрес (хронично претоварване на ставата) се наблюдава увеличаване на синтеза и освобождаването на ензими (металопротеинази - колагеназа, стромелизин и други протеази), които допринасят за разрушаването на протеогликаните и колагеновата мрежа, което в крайна сметка определя прогресивната дегенерация на хрущяла. Важна роля в развитието на морфологичните промени играе експресията на цитокини, предимно IL-1 и TNF-α. Провъзпалителните цитокини инхибират образуването на хрущялна матрица, стимулират синтеза на металопротеинази и намаляват производството на тъканни инхибитори на матрични протеинази. Стойността на IL-1 вПатогенезата на остеоартрита се определя от активирането на синовиални клетки, остеокласти и хондроцити, което в крайна сметка води до възпаление, разграждане на субхондралната кост и нейните репаративни промени, както и разграждане на хрущяла. От друга страна, при остеоартрит има дефицит на противовъзпалителни цитокини, като трансформиращ растежен фактор-β и инхибитор на плазминоген-1, които инхибират анаболните процеси в засегнатия хрущял. Определена роля в патогенетичната каскада на остеоартрита играят супероксидните радикали, намаляването на синтеза на хиалуронова киселина от синовиоцитите, както и хиперпродукцията на простагландин Е2, който заедно с други фактори насърчава възпалението в тъканите на ставата и предизвиква фибропластична дегенерация на хрущяла. Морфологичните промени при това заболяване включват намаляване на масата на хиалиновия хрущял, субхондрална костна склероза с хипертрофичен отговор, ремодулация на субхондралната кост с образуване на маргинални остеофити. В ранен стадий на заболяването се появява оток на извънклетъчния матрикс, появяват се зони на количествено намаляване на хондроцитите, които след това се заменят с огнища на тяхната пролиферация. По-късно се образуват микропукнатини в екстрацелуларния матрикс на хрущяла и разрушаване на субхондралната кост. Една от характерните и задължителни прояви на остеоартрит е интересът на субхондралната кост. При експериментален остеоартрит е показана експресията на инхибитори на костния метаболизъм. В субхондралната кост се образува остеоид, който активно се минерализира, образуват се субхондрални кисти, микрофрактури и всичко това води до субхондрална склероза, един от характерните признаци на остеоартрит. Смята се, че промените в субхондралната кост предхождат дегенерацията на хиалиновия хрущял, докато косттарастежните фактори играят значителна роля в костното ремоделиране и образуването на остеофити. Специфични промени в архитектониката на субхондралната трабекуларна кост са резултат от ускорения костен метаболизъм и водят до развитието на остеофити, чиято повърхност е покрита с фибриларен хрущял. При остеоартрита преобладават дегенеративните промени, но не по-малко значение за развитието на това заболяване има възпалението, което е локализирано в синовиалната мембрана, хрущяла, субхондралната кост и периартикуларните меки тъкани. Персистиращото възпаление на синовиума е придружено от неспецифична лимфоплазмена и хистиоцитна инфилтрация, както и свръхекспресия на провъзпалителни медиатори.
Остеоартритът се счита за хетерогенно заболяване. Какви доказателства има за това? Остеоартритът е мултифакторно заболяване, чието развитие се подпомага от механични, хормонални и генетични рискови фактори. Техният принос за развитието, индивидуалните прояви и изхода от това заболяване при отделните пациенти е изключително променлив. Добре известно е, че в развитието на гонартроза, коксартроза и артроза на малките стави на ръцете участват както общи, така и отличителни фактори. Това даде възможност да се разглежда остеоартритът като хетерогенна група ставни заболявания с различна етиология, но със сходни биологични, морфологични и клинични признаци и общ изход. Разнородността на остеоартрита се отразява в основните му форми, преобладаваща локализация на патологичния процес, клинична картина, характер на курса, скорост на прогресия, рискови фактори за развитие и прогресия. При остеоартрит се разграничават първичен (истински, идиопатичен) и вторичен вариант. Първичният остеоартрит се развива по-ранонепроменени стави под въздействието на различни фактори, допринасящи за първичното нарушение на метаболизма на хрущялната тъкан, а вторичното е следствие от съществуващи преди това заболявания на опорно-двигателния апарат. Етиологични фактори в развитието на вторичен остеоартрит - метаболитни заболявания (микрокристална артропатия - подагра и пирофосфатна артропатия, акромегалия, охроноза, хемохроматоза, болест на Wilson), анатомични аномалии (епифизарна дисплазия, вродена луксация на тазобедрената става, болест на Blount и Legg-Perthe), възпалителни заболявания (всяка възпалителна артропатия , септичен артрит), остро тежко или хронично нараняване (нараняване на голяма става, костни фрактури в или близо до става, остеонекроза, менискектомия или друга операция на ставата, професионална травма). Не винаги е лесно да се идентифицира формата на остеоартрит, тъй като не може да се установи връзката между етиологичните и предразполагащите фактори. Някои предразполагащи фактори, които играят ключова роля в развитието на вторичен остеоартрит, могат да бъдат от известно значение при първичния. Хетерогенността на остеоартрита се проявява и в преобладаващата локализация на патологичния процес. При това заболяване са засегнати дисталните интерфалангеални стави на ръцете, първите карпометакарпални, коленни, тазобедрени и междупрешленни (фасетни) стави. Обикновено в патологичния процес участват няколко стави, като има по-изразена връзка между контралатералните стави, отколкото между ставите на други групи. Остеоартрозата на коленните и тазобедрените стави често се придружава от остеоартрит на ставите на ръцете, като корелацията с коленните стави е по-характерна. При първичен остеоартрит китката, лакътя и рамотоставите, като правило, не участват в патологичния процес, но те могат да бъдат засегнати при вторичен остеоартрит.
Какви са основните трудности при лечението на остеоартрит? На първо място, необходимостта от продължително и почти постоянно лечение. Не винаги провежданата терапия води до положителни резултати, което е свързано с хроничен, стабилно прогресиращ ход на остеоартрит, понякога без значими рискови фактори. От друга страна, пациентите с остеоартрит обикновено са възрастни хора, които имат множество соматични заболявания, които изискват подходящо лечение, което води до полифармация. При пациенти в напреднала възраст трябва да се има предвид възможността за развитие на неблагоприятни ефекти от фармакотерапията дори при ниски дози лекарства или обостряне на съпътстващи заболявания.
Коя е най-спешната задача при лечението на остеоартрит? Това е елиминирането на прогресията на остеоартрита или значително забавяне на неговата скорост, което се постига чрез назначаването на симптомомодифициращи лекарства с бавно действие, считани преди това за хондропротектори.
Какви лекарства принадлежат към тази група фармакологични средства? This group of drugs includes chondroitin sulfate, glucosamine sulfate, glucosamine hydrochloride, diacerein, soybean and avocado unsaponifiables, hyaluronic acid, as well as combination drugs that include chondroitin sulfate and glycosamine sulfate or hydrochloride, standardized drugs of some types of ginger, antiresorptive drugs that are widely used in the treatment of osteoporosis. Назначаването на последното при остеоартрит се обяснява с ефекта върху субхондралната кост. Само според международните препоръки от 2008 г. (ACR, EULAR).хондроитин сулфат, глюкозамин сулфат, диацереин, хиалуронова киселина, неосапуняеми вещества от соя и авокадо трябва да се разглеждат от гледна точка на медицината, основана на доказателства. Те са в състояние да имат не само симптомомодифициращ ефект поради медиирания противовъзпалителен ефект, но и структурно модифициращ ефект. Тези лекарства намаляват болката в ставите, подобряват функцията на ставите и забавят или спират прогресията на остеоартрита.
Каква е биологичната активност на тези лекарства? Тези лекарства стимулират синтеза на макромолекули на хрущялната матрица от хондроцитите, предимно гликозаминогликани, протеогликани и агрекан, насърчават увеличаването на синтеза на колаген тип II и хиалуронова киселина, моделират пролиферацията на хондроцитите, имат антиоксидантни свойства и по този начин блокират образуването на супероксидни радикали, инхибират експресията на IL -1 и потискат синтеза на азотен оксид. Те намаляват активността на лизозомните ензими, активират анаболните процеси в хрущялния матрикс, забавят дегенерацията на хрущялната тъкан и възстановяват нейната структура, повишават устойчивостта на хондроцитите към ефектите на провъзпалителните цитокини и отрицателните ефекти на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) върху метаболизма на хрущяла. Тази група лекарства се характеризира с бавно развитие на терапевтично действие, обикновено настъпващо след 2-4 седмици от началото на терапията и по-късно, изразено последействие със запазване на подобрението за 4-6 месеца след спиране на употребата им, добра поносимост и висока безопасност.
Какви симптоматични лекарства с бавно действие са най-ефективни? От първостепенно значение при лечението на остеоартрит са естествените компоненти на хрущялното междуклетъчно вещество - хондроитинсулфат и глюкозамин сулфат, които са най-изследваните сред лекарствата от тази група и имат солидна доказателствена база. Тези бавнодействащи лекарства, модифициращи симптомите, се наричат структурни аналози на хрущяла. Те имат специфични антиартритни свойства и не само повлияват активно основните клинични прояви на това заболяване - болка и функция на засегнатите стави, но и забавят прогресията на остеоартрит, нормализират или стабилизират структурните промени в хиалинния хрущял и предотвратяват промените в незасегнатата става.
Невропсихиатричните прояви на системен лупус еритематозус (NSLE) са може би най-
Болестите на меките периартикуларни тъкани или периартритът са голяма група ревматични заболявания.