АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ НА БОЛКАТА В КРУСТА
БОЛКА В КЛУБА: АЛГОРИТЪМ ЗА ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ
Причини
Болката в долната част на гърба е неспецифичен симптом, който може да бъде причинен от различни причини. За удобство разграничаваме първични и вторични синдроми. Повечето болки се основават на мускулно-скелетни морфофункционални промени (първичен синдром). Това са предимно дегенеративно-дистрофични лезии на гръбначния стълб:
1) остеохондроза (дистрофична лезия на междупрешленния диск и съседните гръбначни тела с образуването на спондилоза);
2) спондилартроза (артроза на междупрешленните (фасетни) стави, които са общи синовиални стави). Доказано е, че процесите на дегенерация в междупрешленните и периферните стави не се различават принципно. Функционално обратимото блокиране на междупрешленните стави също е от голямо значение за произхода на болката. Функционалното блокиране на ставите може да предшества развитието на спондилартроза и остеохондроза, което обяснява синдрома на болката, например при юноши, и може да се появи във вече засегнати стави, причинявайки клинични прояви на вертеброгенна патология. Мускулите почти винаги реагират на появата на болкови импулси с тонизираща рефлексна реакция. Физиологичната валидност на мускулното напрежение, което следва всяка болка, е обездвижването на засегнатата област на тялото, създаването на мускулен корсет. Самият спазмичен мускул обаче става източник на допълнителна болка. В допълнение, мускулите могат да страдат предимно, а не след морфологични или функционални нарушения в гръбначния стълб. Прекомерно напрежение на редица мускулни групи, поради различни причини от антифизиологична поза домускулен дистрес, причинен от тревожност, води до дисфункция на миофасциалните тъкани с образуването на синдром на болка. Миофасциалните болкови синдроми могат да се наблюдават както независимо от вертеброгенната патология, така и да усложняват почти всяка вертеброгенна болка. Болките, свързани с описаните причини, са относително доброкачествени.
Таблица 1. Възможни причини за вторичен синдром:
1. Първични и метастатични тумори на прешлени, гръбначен мозък, ретроперитонеално пространство;
2. Счупвания на прешлени;
3. Инфекциозни лезии на прешлените и междупрешленните дискове (туберкулоза, бруцелоза, епидурален абсцес);
4. Неинфекциозни възпалителни заболявания (анкилозиращ спондилит, синдром на Райтер, ревматоиден артрит);
5. Метаболитни лезии на костите (остеопороза, остеомалация);
6. Болки на растежа (сколиоза);
7. Остри нарушения на гръбначното кръвообращение;
8. Отразена болка при заболявания на тазовите органи.
Таблица 2. Симптоми - показатели за сериозна гръбначна патология:
1. Няма анамнеза за болки в гърба;
2. висока интензивност на болката;
3. независимост на интензитета на болката от положението на тялото и движенията;
4. повишена болка през нощта;
5. под 20 години и над 55 години;
6. скорошна травма;
7. рискови фактори за развитие на спинална инфекция (наличие на урогенитална инфекция, медикаментозно потискане на имунната система (употреба на стероиди), ХИВ);
8. онкологичен процес в историята;
9. треска и необяснима загуба на тегло;
10. обща слабост;
11. тазови нарушения;
12. прогресиращ неврологичен дефицит;
13. нарушение на походката.
Таблица 3. Клиничнипрояви на радикулопатия:
1. Интензивни, остри, стрелкащи болки, излъчващи се към пръстите на краката („продължителна“ болка). Болката се усилва при движение в лумбалния гръбнак;
2. Придружаващи болкови симптоми: изтръпване, мравучкане, парене;
3. Симптоми на загуба на коренче функция (хипестезия, загуба на рефлекси, мускулна слабост и хипотрофия);
4. Тестът на Lasegue е придружен от интензивна болка в долната част на гърба с ирадиация по протежение на засегнатия корен;
5. При палпация, напрежение и болезненост на паравертебралните мускули.
Таблица 4. Клинични прояви на мускулно-тоничен синдром:
1. Тъпа, дълбока болка в спазмодичния мускул („къса“ болка). Болката се провокира от движение с участието на съответния мускул;
2. Тестът на Lasegue е придружен от локална болка в долната част на гърба или бедрото;
3. При палпация мускулът е напрегнат, болезнен, с локален хипертонус.
1. Социални или финансови проблеми;
2. Емоционален стрес в началото на заболяването;
3. Отбягващо поведение и намаляване на активната позиция в стратегията за преодоляване на конфликтни ситуации (вторична полза от болестта);
4. Очакване, че болките в гърба са проява на „опасно” заболяване и могат да бъдат причина за увреждане;
Стратегия за облекчаване на болката
В същото време има и други много по-редки, но потенциално по-опасни причини за болка в долната част на гърба, които лекарят трябва да знае, за да избегне диагностични грешки (Таблица 1).
Например, при по-възрастни пациенти, особено жени в постменопауза, които имат внезапна поява на мъчителна болка, рентгеновите снимки често показват патологични фрактури на прешлените, свързани состеопороза. Възможността за дебют на сериозна гръбначно-висцерална патология с банална болка в гърба изисква постоянна медицинска бдителност и незабавна намеса от лекар специалист.
Диагноза
Ако пациентът има симптомите, посочени в табл. 2 незабавно да бъде насочен към специалист за допълнителен преглед.
При липса на симптомите, представени в табл. 2, болката вероятно ще бъде относително доброкачествена. Болката, причинена от мускулно-скелетния фактор, има редица характеристики:
• няма връзка между тежестта на остеохондрозата, спондилоартрозата и интензивността на болковия синдром
• Болката е периодична, докато анатомичната патология продължава или дори прогресира.
Радикулопатията се проявява със симптомите, представени в табл. 3. Изолирани болки, дори стриктно съответстващи на зоната на инервация на засегнатия корен, не могат да се считат за радикулопатия. Най-важният симптом за диагностициране на радикулопатия е комбинацията от болка и симптоми на пролапс. Болката, свързана с радикулопатия, сама по себе си не е индикация за операция и се лекува много ефективно консервативно (лечението може да продължи 6 до 8 седмици). Затова пациентите с радикуларна болка и леки неврологични дефицити се лекуват консервативно и само при неуспех на консервативното лечение и доказана невроизобразна компресия се обсъждат възможностите за оперативна интервенция.
Рефлексните мускулно-тонични синдроми се характеризират с болка с различна интензивност. Всички паравертебрални и екстравертебрални мускули могат да бъдат включени в патологичния процес, но лидерите са крушовидни, средниглутеална и паравертебрална на лумбално ниво. Клиничните характеристики на рефлексния мускулно-тоничен синдром са представени в таблица. 4.
Миофасциалните синдроми са особено трудни за диагностициране, тъй като се проявяват като "отразени" болки. Диагнозата се основава на откриване на спазматичен мускул, който е болезнен при палпация с характерен локален хипертонус, натискането върху който възпроизвежда болка, позната на пациента на разстояние от спазмодичния мускул.
Също така е изключително важно да се оцени продължителността на синдрома на болката: остра или хронична. Ако болката продължава повече от шест седмици, може да се подозира хронична болка. Продължителната болка е свързана или с участието на корена в патологичния процес, или с погрешна диагноза и е необходимо допълнително изследване на пациента, за да се изключи сериозна гръбначна патология. Но най-често хроничната болка е свързана с психологически причини. Наличието в пациента на факторите, представени в табл. 5 допринася за хронифицирането на болката и може сериозно да повлияе на успеха на лечението.
Изпит
Прегледът на пациента включва: определяне на степента на затруднено движение поради болка, при повдигане на крака нагоре, изследване на симптоми на напрежение, мускулен тонус и локален хипертонус, както и неврологичен статус. На първо място, в неврологичния статус трябва да се изследват областите на парастезия и/или хипоестезия, дорзофлексията на стъпалото и палеца, коленните и ахилесовите рефлекси. От допълнителните методи важна роля играят клиничните анализи на урината и кръвта, ултразвуковото изследване на вътрешните органи и малкия таз. Рентгенографията на гръбначния стълб се извършва в пряка и странична проекция в състояния на екстремна флексия и екстензия и се допълва от CT или MRI изследвания. Магнитно-резонансната томография е по-информативна за визуализациягръбначен мозък. Въпреки това, възможностите на рентгеновите методи на изследване не трябва да се надценяват, лекарят трябва постоянно да е наясно с "коварността" на синдрома на болката и многото причини, които го причиняват. Наличието на остеохондроза не изключва други причини за проявата на лумбална болка, като бъбречна патология.
Фактори, причиняващи болка. Наднорменото тегло, заседналият начин на живот, тютюнопушенето, тежката физическа работа, продължителният престой в антифизиологична позиция, неуспешните, резки завои могат да бъдат причина за обостряне на болката в гърба.
Лечение на пациенти с болки в долната част на гърба. Ако няма подозрение или се изключи сериозна гръбначна патология, е необходимо да се информира пациентът за благоприятната прогноза на заболяването и високата вероятност за пълна регресия на епизода на остра болка.
Лечението се състои в ефективна анестезия на пациента и ранното му активиране. Бързото активиране допринася за регресията на симптомите и намалява риска от хронична болка. Пациентът трябва да знае, че връщането към нормална дейност трябва да започне възможно най-скоро. Интензивността на синдрома на болката служи като отправна точка за увеличаване на двигателната активност. Разширяването на двигателните възможности на пациента не трябва да влошава синдрома на болката.
Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са "златен стандарт" за лечение на болки в гърба. От своя страна "златният стандарт" сред НСПВС е диклофенак натрий, който съчетава висока ефективност и безопасност. Продължителността на употреба и методът на приложение на НСПВС зависи от интензивността на синдрома на болката. При умерени болкови синдроми, които не ограничават двигателните способности на пациента, приложенията върху болезнени зони (спастичен мускул) на гелове и мехлеми, съдържащидиклофенак натрий, за 7-10 дни. При интензивна болка, която значително ограничава движението на пациента в рамките на помещението, се използват инжекционни пътища на приложение на диклофенак натрий за 3-7 дни, с преход към перорални форми в бъдеще. Средното време на лечение е 3-4 седмици и може да се увеличи при радикулопатия.
Силна болка или липса на успех от употребата на НСПВС изискват назначаването на по-силни аналгетици, като трамадол. В зависимост от интензивността на болковия синдром, за облекчаването му се използват различни аналгетици - от НСПВС до наркотични аналгетици (виж диаграмата). Като се има предвид, че мускулите почти винаги участват в патологичния процес, препоръчително е НСПВС да се комбинират с мускулни релаксанти. Тази комбинация намалява продължителността на лечението и намалява риска от странични ефекти на НСПВС чрез намаляване на дозата на последните при комбинирана терапия. В същото време мускулният релаксант тизанидин има директен защитен ефект срещу индуцирано от НСПВС стомашно-чревно дразнене чрез потискане на секрецията на стомашна киселина. Препоръчителната дневна доза тизанидин е 6 mg на ден, разделени на 2 или 3 приема. При епизод на остра болка се предписва комбинация от НСПВС и мускулен релаксант за 5 до 7 дни. При хронични болкови синдроми тази комбинация се предписва в зависимост от реалните нужди, без да се ограничава продължителността на лечението. Лечебната физкултура и физиотерапията са основни методи за рехабилитационно лечение. Наличието на симптоми на депресия при пациента и / или хронична болка е индикация за назначаване на антидепресанти или психотерапевтично лечение. Антидепресантите са лекарствата на първи избор при лечението на хронични болкови синдроми. Печалбааналгетичният ефект също се улеснява от назначаването на антиконвулсанти. По този начин изборът на аналгетик зависи от интензивността на болковия синдром и неговата продължителност.