Алгоритъм за медикаментозно лечение на синдром на остра болка
Изборът на средства за лечение на остра следоперативна и посттравматична болка се извършва в съответствие с интензивността на болката по скала.
Болкоуспокояващите с определена аналгетична сила съответстват на всяка градация на интензитета на болката (Таблици 1, 2).
Лечението и профилактиката на OPS се извършва на принципа на мултимодалността, т.е. чрез използване на комплекс от агенти с различни механизми на действие, които инхибират образуването и предаването на болкови импулси на различни нива на нервната система, което повишава ефективността и безопасността на облекчаването на болката поради взаимодействието и намаляването на дозите на болкоуспокояващите компоненти, необходими за постигане на аналгезия.
Болкоуспокояващите, предписани от лекар на пациент, трябва да бъдат не само адекватни на интензивността на болката, но и безопасни за пациента. Аналгетиците от всяка фармакологична група имат определени странични ефекти, които могат да причинят сериозни ятрогенни усложнения (остра стомашна язва, нарушена чернодробна или бъбречна функция, респираторна депресия и др.). За да се избегнат усложнения, изборът на аналгетична терапия трябва да бъде индивидуален. Трябва да се изключи назначаването на определени аналгетици при пациенти с повишен риск от усложнения.
Грешка е да се предписва силен наркотик при лека или умерена болка, това може да доведе до опасни усложнения.
Монотерапията с лекарства от всякакви болкови синдроми (включително най-тежките) е неподходяща. За да се повиши ефективността и безопасността на облекчаването на болката, лекарството трябва да се комбинира с ненаркотични аналгетици (Таблица 3).
Продължителност на рецептата и дозата на наркотичните вещества, посочени в постановлениетоПравителството на България от 30 юни 1998 г. № 681 „За утвърждаване на списъка на наркотичните вещества, психотропните вещества и техните прекурсори, които подлежат на контрол в България“ (всички препарати морфин, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, фентанил и др.), включително в лекарствени форми с продължително действие, се определят от лекаря индивидуално за всеки пациент в зависимост от вид, интензивност и характеристики на болковия синдром.
Продължителността на употребата на лекарството за постоперативно (посттравматично) облекчаване на болката обикновено не надвишава 5-7 дни, след което, когато интензивността на OPS намалява, трябва да преминете към по-малко мощния и по-безопасен опиоид трамадол, като продължите да го комбинирате с НСПВС или друг неопиоиден аналгетик и постепенно намаляване на дозата на аналгетиците. Индикации за по-продължително предписване на мощни наркотични вещества могат да възникнат в случай на повторна хирургична интервенция.
Раздел. 1. Градация на интензивността на болката
Раздел. 2. Лечение на постоперативни и посттравматични ОПС с различна интензивност
Раздел. 3. Схема на превантивна следоперативна аналгезия по време на операции със средна и висока травма
Забележка: в / м - интрамускулно; s / c - подкожно; IV - интравенозно * - ефективността на защитата на пациента от хирургична травма се увеличава с допълнителното свързване на неопиоиден компонент на антикининово действие - протеазен инхибитор. Препоръчително е интравенозното му приложение да започне преди началото на манипулациите на хирурга и да продължи по време и 2-3 дни след тежки операции. ** - сред мощните наркотични аналгетици трябва да се даде предпочитание на бупренорфин, който се различава от морфина и неговите производни (в еквианалгетични дози) с по-продължително действие (до8 часа срещу 4 часа), по-малко депресивен ефект върху жизнените функции и по-малък потенциал за пристрастяване.
При голяма хирургия във всички случаи, където е възможно, трябва да се използва регионална блокада на зоната на болковите импулси (епидурална, спинална анестезия със съвременни локални анестетици - ропивакаин, бупивакаин) и тази блокада трябва да се поддържа в продължение на няколко дни от следоперативния период, което осигурява най-пълна защита срещу оперативна травма, безболезнен следоперативен период с минимална нужда от наркотични аналгетици и намаляване на честотата на следоперативните коми. пликации.
При различните варианти на ОПС - от умерени до тежки, вместо разглежданите опиоиди могат да се използват опиоидни агонисти-антагонисти: буторфанол 4-6 mg/ден или налбуфин 30-60 mg/ден в комбинация с неопиоидни аналгетици. Тези лекарства са близки по ефективност до просидол и промедол, основният им страничен ефект, който затруднява активирането на оперираните пациенти, е седация, понякога дисфория и непълна умствена адекватност.
При остра спастична, исхемична и възпалителна болка основният патогенетичен аналгетик е подходящо средство, което елиминира спазъм, исхемия или има противовъзпалителен ефект. При тежки случаи на тези видове OPS, терапията трябва да бъде допълнена с опиоид. Трябва да се има предвид, че при пациент, изтощен от болка, силно лекарство след облекчаване на болката може да причини дълбока депресия на централната нервна система с респираторна депресия и хипоксия, което е особено опасно за пациенти с коронарна артериална болест, мозъчно-съдова недостатъчност, стари и изтощени.
При спешни ситуации при пострадали от наранявания и рани, просидолът в букални таблетки има специални предимства като удобен, неинвазивен, ефективен ибързо действащ агент.
По време на операции, придружени от увреждане (пресичане) на големи нерви и риск от развитие на постоперативен синдром на хронична невропатична (включително фантомна) болка, заедно със спазването на принципите на комплексна периоперативна аналгезия, е необходимо допълнително използване на специални средства, които намаляват възбудимостта на нервните структури. Най-ефективният антиконвулсант е габапентин (600 mg на ден 2 дни преди операцията и 900 mg на ден в продължение на 2 седмици или повече след операцията).
При пациенти с предоперативен синдром на невропатична болка терапията с габапентин може да изисква по-дълго време и по-високи дози. За тази цел може да се използва и верапамил в терапевтични дози.
При операции от този тип се постига повишаване на ефективността на периоперативната аналгезия и предотвратяване на синдрома на хронична следоперативна болка с използването на регионални блокади и ниски дози кетамин (средно 0,5 mg / kg ½ h по време на анестезия и, ако е необходимо, след операция под формата на интравенозна инфузия от 0,1 mg / kg ½ h).
Рутинна практика на следоперативна опиоидна моноаналгезия с приложение на опиоид при поискване, т.е. с възобновяване на болката, не създава стабилно ниво на облекчаване на болката и е свързано с усложнения.
Представеният мултимодален подход за профилактика и лечение на OPS осигурява ефективна продължителна защита на пациента от болка по време на хирургично лечение, елиминира "пробиви" на силна болка и оптимизира хода на следоперативния период.