Ампутация на шийката на матката, методи за ампутация
Има различни методи за ампутация на шийката на матката; изборът на метод зависи от естеството и разпространението на патологичния процес в шийката на матката, причинявайки необходимостта от хирургична интервенция. Така например, с фоликуларна хипертрофия, можете да се ограничите до ампутация на вагиналната част на матката чрез клиновидни изрязвания (изрязвания) от двете устни на фаринкса на матката. При хроничен ендоцервицит, придружен от образуване на рецидивиращи цервикални полипи, е препоръчително да се извърши конусообразна ампутация на шийката на матката.
При значителна хипертрофия и удължаване на шийката на матката, излизаща от гениталната междина и причиняваща усещане за пролапс на матката, може да се наложи така наречената висока ампутация на шийката на матката. При дълбока стара руптура на шийката на матката, придружена от ектропион и причиняваща болезнени усещания, може да се приложи и висока ампутация на шийката на матката, особено ако пациентката е напуснала репродуктивната възраст.
Висока ампутация на шийката на матката може да бъде показана и при значителна фоликуларна хипертрофия на шийката на матката, когато не само вагиналната, но и суправагиналната й част е проникната от множество ретенционни кисти, придаващи на шийката на матката аденоматозен характер.
Клиновата ампутация, сравнително проста техническа операция, може да се извърши от лекар, който все още не е завършил специалист. Що се отнася до другите два метода на операция, особено конусообразната ампутация, тези операции са не само технически по-трудни, но често се наблюдава кървене по време на тяхното производство и в следоперативния период. Следователно те не са по силите на начинаещ хирург. Начинаещите хирурзи могат да извършват тези операции само по реда на обучение, с незаменимото ръководство на опитен хирург.
Подготовка за ампутация на шийката на матката, обичайна завагинални операции. Ако операцията се предприема при хроничен ендоцервицит, тогава наличието на остър и подостър процес е противопоказание за операция; ако има повишена или гнойна секреция от цервикалния канал, тогава подготовката за операцията трябва да започне няколко дни предварително, при което се провежда консервативно лечение на съществуващ хроничен ендоцервицит - вагинално промиване с лекарствени разтвори, лечебни вагинални бани, тампони и др.
Непосредствено преди операцията, в допълнение към обичайната подготовка за вагинални операции, е необходимо също така да се отстрани слузта от цервикалния канал със сонда, увита в тънък слой стерилна памучна вата или марля, навлажнена с 10% разтвор на сода. След отстраняване на слузта цервикалния канал се намазва с йодна тинктура.
Техниката на клиновидна ампутация на вагиналната част на шийката на матката. Подготовка за операция, обичайна за вагинални операции. След дезинфекция на външните гениталии, влагалището и шийката на матката, влагалищната част на матката се експонира с огледала и устните на маточните усти се захващат поотделно със силна сачма или четиризъба щипка. За да се спусне шийката на матката добре до входа на влагалището, задното огледало се заменя с късо операционно огледало. След свалянето на шийката на матката, матката се сондира, цервикалният канал се разширява с първите бройки метални разширители. Хирургът взема форцепса, с който се улавя задната устна на маточната кухина, с лявата ръка, а асистентът държи форцепса, с който се улавя предната устна. Със свободната си дясна ръка операторът взема права ножица, единият клон на която се вкарва в цервикалния канал и последователно, първо от едната, след това от другата страна, срязва симетрично отстрани на влагалищната част на матката, като не достига до влагалищните сводове. Дълбочината на среза трябва да съответства на стойносттаВагиналната част за отстраняване. След като хипертрофиралата влагалищна част се разреже хоризонтално на две равни половини, обикновено първо се отрязва (ампутира) предната половина на шийката във вертикална посока, но не в права равнина, а под формата на клин. Непосредствено след клиновидната ексцизия на предната половина на шийката се налагат конци, с които едновременно се постига хемостаза и се оформя предната устна на маточната ос. За целта използваме здрави лигатури от кетгут и съответно големи и здрави игли (шийката на матката в тези случаи е дебела и плътна). В по-голямата си част са достатъчни три бода. Конците трябва да се извършват така, че да захванат цялото легло на раната. Когато всички шевове са направени и хирургът започне да завързва всеки един от тях, като се започне от средния, асистентът с две хирургически пинсети се опитва да прилепне добре ръбовете на лигавицата, покриващи влагалищната част, към лигавицата на цервикалния канал. Наложените лигатури не се отрязват; те служат като "държач" до завършване на ампутацията на задната половина на влагалищната част на матката. Произвежда се по същия начин като предната. След оформянето на двете устни на новата маточна ос се поставят два шева отстрани на разреза. Когато всичко това е завършено, е необходимо първо да се провери хемостазата. За да направите това, спрете напрежението на шията с лигатура, която служи като "държач", и вижте дали някъде между лигатурите прониква кръв. При необходимост се прилагат допълнителни лигатури. Ако хемостазата е завършена, тогава лигатурите се отрязват, но не много къси, за да може, ако е необходимо, ако след няколко часа все още се открие кървене, да се стегне шийката зад тях и да се зашие мястото на кървене.Във влагалището се поставя марля, поръсена с бял стрептоцид, и се оставя до следващия ден.
При значителна хипертрофия на шийката на матката и нейното прекомерно удължаване, клиновидна ампутация на шийката на матката, както вече беше посочено, е недостатъчна за премахване на симптомите, причинени от хипертрофия; в такива случаи се налага да се прибягва до висока ампутация.
Техника на висока ампутация на шийката на матката. Подготовката за операция, спускане на вагиналната част на матката се извършва по същия начин, както при клиновидна ампутация. От лигавицата на влагалищния форникс се изрязва ламбо или маншет, както правят хирурзите от кожата на крайник по време на ампутацията му, за да се покрие след това повърхността на раната на ампутационното пънче. За да направите това, на нивото на прехода на вагиналните сводове към шийката на матката се прави кръгъл разрез със скалпел през дебелината на вагиналната стена. Пикочният мехур се ексфолира от шийката на матката малко над нивото, на което шийката на матката трябва да бъде ампутирана. За да се достигне мускулната стена на шийката на матката отстрани, е необходимо да се пререже влакното, което лежи в основата на широкия лигамент; в тази тъкан преминава низходящ клон на маточната артерия, който първо трябва да бъде вързан. За да направите това, след разрязване на страничния вагинален форникс, слой от влакна, разположен директно под вагиналната стена, се отрязва с лигатура от кетгут, намира се низходящ клон на маточната артерия, завързва се с отделна лигатура от кетгут и се отрязва. След това влагалищният свод се отдалечава от страничната стена на шийката на матката. Задният вагинален форникс също се отделя от шийката на матката, която постепенно се отделя напълно от вагиналния форникс. Когато цялата шийка на матката е напълно изолирана до необходимото ниво и кървенето от влакното е спряно, самата шийка на матката се отрязва. За товаотрязаната част на шийката първо се разполовява в хоризонтална посока чрез странични разрези, като се започне от външното устие на матката до предвиденото ниво на ампутация, след което се отрязва предната половина на шийката. Когато се отреже, три здрави лигатури от кетгут на големи и здрави игли свързват предния ръб на влагалището с ръба на лигавицата на цервикалния канал. Лигатурите трябва да се извършват под цялото легло на раната и да се завързват една след друга, като се започне от средната. В този случай е необходимо да се гарантира, че лигатурата не преминава през лигавицата на задната стена на цервикалния канал, тъй като това може да доведе до затваряне на цервикалния канал. Оказва се новообразуваната предна устна на маточната ос. След това започват да формират задната устна на фаринкса: отрязват задната половина на шията и зашиват пънчето по същия начин, както след отрязването на предната половина, след което се прилагат странични шевове. Хемостазата трябва да е пълна. При необходимост се прилагат допълнителни конци.
Техника на конусовидна ампутация на шийката на матката. Този метод, използван за лечение на хронично, хронично възпаление на лигавицата на цервикалния канал, което не се поддава на консервативно лечение, е технически по-сложен и по-опасен от гледна точка на възможни усложнения от обикновената ампутация на шийката на матката. Затова считаме, че такава операция е достъпна само за опитен специалист. Операцията се състои в изрязване, заедно с конус от мускулната стена, на значителна част от лигавицата на цервикалния канал, все още недостигаща вътрешността на матката. Оригинална и важна част от операцията е методът на зашиване.
При стриктно спазване на индикациите за операция и добра техника, конусовидната ампутация на шийката на матката дава добри резултати и освобождава пациентката от болезнените симптоми, които съпътстватхроничен ендоцервицит и цервицит, които не се поддават на консервативни методи на лечение. С известни умения за извършване на тази операция, нейното изпълнение не е трудно за квалифициран хирург. Необходимо е обаче да се посочат усложненията, които понякога придружава тази операция. На първо място, това са постоперативни кръвоизливи, които в някои случаи имат заплашителен характер. Ето защо тук отново трябва да се подчертае значението на внимателната хемостаза. Причина за неуспешния изход от операцията може да бъде появата на стриктури в цервикалния канал, които се образуват при твърде дълбоко залягане на конуса на шийката на матката, достигащо до вътрешността на матката, както и при недостатъчно ламбо на отделената влагалищна лигавица, което може да не е достатъчно за заместване на изрязаната цервикална лигавица.
Разработването и въвеждането в гинекологичната практика на по-безопасен метод - диатермокоагулация допълнително ограничава използването на този метод на операция.
Управлението на постоперативния период с всички методи за ампутация на шийката на матката е просто: няма местни процедури, с изключение на обичайната тоалетна на външните гениталии. Позволяваме на пациента да става от леглото и да ходи не по-рано от 7-8-ия ден, за да избегнем кървене, което може да възникне при бързото резорбиране на кетгутовата лигатура. Изписваме пациента от клиниката не по-рано от 10-ия ден след операцията. Ако няма специални показания, пациентката не се изследва през влагалището нито при изписване, нито в следоперативния период. След изписване, ако пациентът има изпускане, можете да приложите внимателно (под ниско налягане) промиване с хладък разтвор (37-38 °) на калиев перманганат. Сексуалният живот след операцията по ампутация на шийката на матката е разрешен не по-рано от месец и половина и след като е преминала менструацията.След менструация пациентът може да бъде изследван през влагалището.
Анестезията по време на ампутация на шийката на матката е необходима, тъй като тази операция изисква пълно отпускане на вагиналната част на матката в навечерието на влагалището, което, с изключение на случаите на пролапс на матката, винаги е придружено от болка.
По време на операцията могат да се прилагат различни методи на анестезия: обща анестезия, спинална анестезия и локална анестезия. Тъй като операцията е малка и кратка, използваме или инхалационна етерна анестезия, или локална инфилтрационна анестезия с 0,5% разтвор на новокаин. При последния метод, за да се постигне добър ефект, е необходимо да се насити зоната на параметричното влакно между листовете на перитонеума с разтвор на новокаин.