АНАМНЕЗАТА НА ЖИВОТА КАТО МЕТОД ЗА ПСИХОСОМАТИЧНА ДИАГНОСТИКА - Студопедия
Предположението за наличието на една или друга етиологична връзка се осигурява в психосоматиката с положителни данни. Посочени са временни и разбираеми връзки между появата на соматични разстройства и промените във външната или вътрешната ситуация в живота на пациента. Не се установяват психосоматични връзки на базата на липсата на органични изменения и на базата на това, че физикалният преглед не разкрива достатъчно соматични причини за възникването им. Ако ги няма тези временни и разбираеми връзки, тогава трябва да се постави под въпрос психосоматичната обусловеност на заболяването.
Във всеки случай има възможности за разбиране и тълкуване на други, привидно по-малко очевидни модели от естественонаучните връзки.
С какви средства разполага лекарят, за да постави психосоматична диагноза?
Най-важната помощ се осигурява от диагностичното интервю и психосоматичната история, които са се развили от психоаналитичното интервю и са запазили своята теоретична основа.
Целта на психосоматичната анамнеза е да приведе соматичните симптоми, които не са значими за пациента, в разбираема семантична връзка с външната и вътрешната история на неговия живот.
Основната цел е да се намерят връзки във времето между появата на соматични прояви и исторически достоверни жизнени промени или да се констатира липсата им. Ако се установят такива връзки, тогава по-нататъшният разговор трябва да изясни дали самият пациент разбира значението за развитието на болестта на неприятностите, които е имал във връзка с конфликти и кризи. Това включва познаване на личността на пациента, условията на неговото развитие в детството, конфликти в процеса на социализация,фиксация върху тях доскоро и уязвимост по отношение на тях, като се вземе предвид отслабването на уместността на миналия опит.
Такъв диагностичен разговор изисква поне 30 минути, но обикновено отнема много повече време. Това включва и по-нататъшно сътрудничество между лекаря и пациента. Лекарят гледа на пациента като на служител и това мотивира еднаквостта на техните задачи. Психосоматичната диагноза, подобно на психотерапията, зависи от това как самият пациент реагира на нея. Общувайки с него, лекарят трябва активно да повишава готовността на пациента за себепознание.
Препоръчително е да се използва дори фино структуриране на процесите като изследователски метод, който ви позволява да оцените както нуждите, така и свободата на пациента, които в собственото му съзнание си противоречат, но позволяват на лекаря да изготви обща картина на заболяването.
1. Първо задават въпрос относно оплакванията, довели до посещение при лекар: „Какво ви доведе тук?“. Често, когато отговаря на този въпрос, предварително информиран пациент посочва специфични симптоми или съобщава за готова диагноза: „болка в стомаха“, „ангина пекторис“, „ревматични прояви“. Тези оплаквания задължават лекаря да разпита пациента за съдържанието на предишните му преживявания. Пациентът трябва да бъде накаран да разкаже за състоянието си със свои думи. В същото време е необходимо да се отбележат оборотите на речта, които той използва, когато описва оплакванията си и картината на заболяването си.
2. Следният въпрос ви позволява да изясните времето на възникване на болезнени преживявания: „Кога го усетихте за първи път?“. Установяват се и периоди на последващо влошаване и подобряване. Лекарят трябва постоянно да разпитва пациента за времето на началото на болезнените преживявания до деня и часа. Анамнеза на живота в рамките на обща медицинска ситуация, когатолекарят получава както психични, така и соматични данни, включително соматичен преглед. Тъй като времето и усилията на лекаря са ограничени, той обикновено ги спестява при соматично изследване, използвайки данни от предишен преглед. Липсата на соматични прояви, причинени от болестта, може да мотивира лекаря да търси по-задълбочено изследване на връзката между болестта и конфликтите. Някои соматични находки и естеството на реакциите на пациента по време на изследването (напрежение на мускулите на тила, болка при натиск в епигастричния регион) могат да дадат на опитен лекар определена, специфична насока в неговата психологическа диагноза.
4. С ретроспективен поглед житейските ситуации, които причиняват заболяване, могат да бъдат открити в детството, юношеството и зрялата възраст. „Разкажете ми малко повече за себе си, може би нещо от детството”, „Разкажете ми малко за родителите си” или „Какво дете бяхте?”, „Кое беше важно събитие в живота ви за вас?”. При събиране на анамнеза разговорът е за отношенията с родителите, за развитието в детството, за кариерата, за сексуалното развитие.
5. В крайна сметка се създава картина на личността на пациента като цяло. Ако вземем предвид неговите психични преживявания и поведение, тогава можем да оценим значимостта на симптомите, ситуацията на заболяването и данните от анамнезата. „Какво означава това за вас? Как го преживя? - такива въпроси водят самия пациент до разбиране на собствените му начини на реагиране.
Разбира се, този метод трябва да се използва гъвкаво. Целевата посока от симптом към ситуация, история на живота и личност е полезна като основна линия на разговор (Фиг. 5).
Поради своята рационалност диагностичният разговор в благоприятни случаи има характер на изясняващ и освобождаващ акт и следователно терапевтичен характер.
Значителни трудности и укриване на пациента от поставяне на психосоматична диагноза често зависят от самия лекар и преди всичко от неговиятрадиционна медицинска роля: как един лекар може да диагностицира нещо, ако не е подготвен за това в образованието си по природни науки? Какво трябва да знае за областта, в която има повече слабости и пропуски, отколкото в областта на соматичната диагностика, която е изучавал? Как може да се принуди да следва път, който ще изисква от него много време (и във връзка с това - материални загуби)? С помощта на физически преглед (ЕКГ, лабораторни, рентгенови изследвания), както и редица медицински процедури (UV облъчване, UHF терапия, инжекции), той ще може да получи много повече, отколкото в резултат на разговор с пациент. Как може да навлезе в област, където ще постави под съмнение ролята си на самоуверен, всезнаещ и всемогъщ лекар и магьосник, а освен това ще се почувства емоционално ощетен?
Съвременната медицинска практика диктува необходимостта да се намери време и място за събиране на психосоматична анамнеза. Пациентът ще говори активно и ще мисли, ако почувства, че лекарят слуша внимателно. Това означава, че вечерта лекарят отново ще се върне към тази тема. Тогава пациентът ще почувства, че лекарят винаги мисли за него, че това, което казва, има значение и че лекарят е готов да приеме съобщението на пациента за „наблюдение на участници“ [наблюдение на участници, не на Хари Съливан (H. Sullivan)]. Това означава, че лекарят участва в пациента, но поддържа определена дистанция, за да остане обективен, а не да се идентифицира с пациента. Диагностичната ситуация е двойна; предполага участие, емоционална реакция, но в същото време дистанциране от пациента.
Диагностичен разговор с психосоматичен пациент с неговата висока активност и подходяща ориентация ще позволи на лекаря да се доближи до психоаналитикаситуация и да достигне нейното ниво на отражение. Диагностичният разговор в психосоматиката е насочен към спонтанни, свободни изявления на пациента, които идеално се доближават до свободни асоциации. В този случай се вземат предвид словесните изрази, последователността на представяне, паузите и паузите. В атмосфера на приятелство можете да говорите и за "инстинкти", въпреки че тук можете да срещнете отпор. Сътрудничеството на пациента с лекаря по време на разговора (творчески съюз) е толкова важно, колкото и емоционалните и неделови прекъсвания в отношенията с изследователя (трансфер). Опитният наблюдател ще се запита как се отнася пациентът към него и какви реакции и емоции регистрира в себе си (контрапренос): „Защо пациентът ме ядосва?“, „Защо не изпитвам истински интерес и съчувствие към нея, въпреки че тази жена съобщава за толкова драматични събития?“, „Защо иска да ме настрои срещу жена си (или майка си) и да я представи като единствен виновник?“. Следователно лекарят трябва не само да почувства как се отнася пациентът към него, но и да регистрира и определи собствените си съзнателни или несъзнателни, включително емоционални, реакции към информацията, съобщена от пациента. Това е много отговорно изискване, което е трудно осъществимо без психологическа подготовка и опит за самооценка на лекар.
Тук може да помогне групата на Балинт, кръстена на лондонския психоаналитик Майкъл Балинт. Лекарите редовно идват в затворена група, обсъждайки там, под ръководството на опитен колега психоаналитик, своя опит, който придобиват в процеса на работа с пациенти.
ПСИХОЛОГИЧНИ ТЕСТОВЕ В ПСИХОСОМАТИЧНАТА ПРАКТИКА
Психологическите тестове са стандартизирани психодиагностични методи, предназначени даизучаване и оценка (както количествено, така и качествено) на специфичните свойства на човек в нейния опит и поведение. Тези изследвания по принцип не надхвърлят това, което може да се получи при диагностичен разговор с пациент. Значението на психологическите тестове се състои в това, че те са проектирани по такъв начин, че да могат да се използват за получаване на обективна оценка на състоянието на пациента, независимо от субективните мнения на изследователите. Това се постига чрез висока стандартизация в администрирането и оценяването на теста. Много методи за психологически тестове са се развили от или са обогатени от теорията на личността.
Особено място сред психологическите тестове заемат проективните диагностични методи, като теста на Роршах, чиято цел е да се определят личностните конфликти чрез свободни реакции на пациентите към лошо структуриран тестов материал. Проективните тестове имат повече историческо, отколкото настоящо клинично значение. Малко вероятно е те да играят роля в психологическата диагноза поради ниската им надеждност и ограничена валидност; поради особеностите на техния дизайн, такива състояния като страх, агресивност и др., те не определят достатъчно точно. Съвременен преглед на постоянно актуализирани тестове и методологични проблеми е даден по-специално от R. Brickenkamp fR. Брикенкамп, 1983].
Основата на конфликта може да бъде изяснена чрез теста за тематична аперцепция (TAT), в който въз основа на предложените мистериозни и фантастични картини е необходимо да се представи и опише съответният им сюжет. За психосоматични
Изследвайте ползотворното използване на теста за фрустрация на Розенцвайг (техника за фрустрация с картина), която ви позволява да прецените естеството на реакциите на фрустрация, най-често с агресия, насочена навън или навътре.
Специално място в клинико-психологичната, а оттам и в психосоматичната диагностика, заемат въпросниците, които са изградени по-скоро в прагматичен стил, без пряка връзка с теорията. Пример за това е въпросникът за оплакванията на Giessen, който се състои от 57 въпроса относно оплаквания от общо благополучие, болка, емоционални смущения и хистериформни оплаквания, които са често срещани в извънболничната психотерапевтична практика. Всички тези тестове са стандартизирани върху представителна извадка от населението и групи пациенти, така че да могат да се използват за оценка на отговорите на отделните пациенти.
Във връзка със стратегията за лечение е важно да се идентифицира органичната основа; лична уязвимост. Този проблем може да бъде решен с голяма сигурност с помощта на теста за рисуване (фигуративен тест на Бентън).
Интелектуалните тестове също са от практическо значение, по-специално хамбургската версия на теста на Wechsler за възрастни. Нивото на интелигентност е необходимо да се знае, за да се интерпретират данните, получени с помощта на тестове, и да се вземе предвид при планирането на лечението.
Психологичните тестове могат да допълнят, но по никакъв начин да не заменят общата диагностика, а в индивидуалната клинична диагностика имат спомагателно значение. В психосоматичните изследвания ролята на тестовете нараства, ако се провеждат сред голям брой пациенти. Той използва систематични и сравними данни за всички пациенти.
Ориз. 6. Психосоматично "V" в MMPI: скалите за хипохондрия (Hd), депресия (D) и истерия (Hy) образуват фигура "V". Резултатите за психопатия също са увеличени. Индикаторите на контролните скали (L - скалата на измамата, показва наличието на съзнателно или несъзнателно изкривяване; F - глобална защита; K - загуба на корекция) показват, че интерпретацията на скалите е все ощевъзможен. Високи са показателите за оценки, характерни за истеричен характер, както и за конверсионна истерия. Резултатите за психопатия също са увеличени.
Не намерихте това, което търсихте? Използвайте търсачката: