Анатомични корелати на съзнанието
Нормалното ниво на съзнание (будност) зависи от активиращия ефект върху мозъчните полукълба от групите неврони, разположени в RAS на мозъчния ствол. За да се осигури нормално ниво на съзнание, е необходима целостта на мозъчните полукълба, RAS и техните връзки. Следователно основните причини за кома са двустранни лезии на мозъчните полукълба или инхибиране на тяхната активност от лекарства и други лекарства или токсини; лезии на мозъчния ствол или метаболитни нарушения, които увреждат или потискат RAS. Има наблюдения, че големи едностранни лезии на мозъчните полукълба, особено лявото, могат да причинят сънливост (но не и кома) дори при липса на увреждане на противоположното полукълбо и RAS.
Ретикуларна активираща система. ASD се разглежда най-добре от гледна точка на физиологията, а не на анатомията. Включва ретикуларна формация, състояща се от рехаво групирани неврони, разположени от двете страни в сивото вещество на медиалните части на тегментума на мозъчния ствол, простиращ се от продълговатия мозък до задните части на диенцефалона. Морфологичните изследвания показват, че тези неврони се простират в рострокаудална посока в рамките на ретикуларната формация. Експерименти с животни и патологични изследвания при хора са установили, че невроните, разположени в зоната, обхващаща празнината между ростралния мост и каудалния диенцефалон, са най-важни за поддържане на будно състояние. Лезиите в тази област, водещи до кома, често включват съседни структури на мозъчния ствол, свързани с контрола на реакциите на зеницата и движенията на очната ябълка (фиг. 21.1). Идентифициране при проверка на нарушенияактивността на тези системи показва увреждане на мозъчния ствол. Лезиите, ограничени до церебралните хемисфери, не засягат пряко RAS на мозъчния ствол, въпреки че могат да се появят симптоми на мозъчния ствол, ако средните структури са изместени.
RAS невроните на мозъчния ствол се проектират към мозъчната кора чрез неспецифични релейни ядра на thalamus opticus, които имат активиращ ефект върху активността на мозъчната кора. Данните от експериментални изследвания показват, че RAS на мозъчния ствол индиректно влияе върху нивото на създаване чрез потискане на активността на неспецифичните ядра. По време на електрическа стимулация на RAS моста и средния мозък настъпва десинхронизация на ритъма на ЕЕГ, което е придружено от пробуждане на поведенчески реакции. Дразненето на релейните ядра на таламуса предизвиква обратен ефект, водещ до синхронизация и забавяне на ритъма на ЕЕГ. Събуждането на поведенческите реакции под въздействието на външни стимули (обща чувствителност, слухови и зрителни) се дължи на обширните връзки на RAS с всички чувствителни анализатори.
Ориз. 21.1. Изследване на стволови рефлекси в кома. Оценка на функцията на средния мозък и окуломоторния нерв при изследване на реакциите на зеницата към светлина: функциите на моста се оценяват чрез изследване на спонтанни и рефлексни движения на очите, както и рефлекси на роговицата; активност на продълговатия мозък - при оценка на дихателните реакции и фарингеалния рефлекс. Рефлексните приятелски движения на очните ябълки хоризонтално зависят от медиалния продълговат фасцикул (MEF), който е свързан помежду си с ядрата на абдуценса и противоположните окуломоторни нерви. Движенията на очната ябълка възникват при завъртане на главата (окулоцефален рефлекс) или калорична стимулация на лабиринта (окуловестибуларен иливестибуларен рефлекс). Тези рефлексни движения при буден човек се потискат от мозъчните полукълба чрез връзките им с мозъчния ствол.
Превключването между RAS и таламичните и кортикалните области се осъществява с помощта на невротрансмитери. Установено е, че ацетилхолинът и норепинефринът имат най-голям ефект върху събуждането. Холинергичните влакна свързват средния мозък с други области на горния мозъчен ствол, таламуса и мозъчната кора. Смята се, че тези пътища са междинни между клиничното пробуждане и съответния ЕЕГ модел, наблюдаван след прилагане на някои холинергични лекарства като физостигмин. Известно е, че норадренергичните неврони на locus coeruleus и серотонинергичните клетки на ядрата на pontine raphe изпращат дифузни проекции към мозъчната кора. Серотонинът и норепинефринът осигуряват важни функции в регулирането на цикъла сън-събуждане (вижте Глава 20). Тяхната роля при възбуда и кома не е напълно ясна, въпреки че възбуждащите ефекти на амфетамините вероятно се дължат на освобождаването на катехоламини.
Полукълбата на мозъка и съзнаниетоСпециализираните функции на мозъчната кора по отношение на речта, контрола на движенията и усещанията имат определена локализация (виж глави 22-24). Обратно, будността не е представена в конкретна област на мозъчната кора, но е свързана по полуколичествен начин с общата маса на функциониращите кортикални области (и RAS връзки). Нарушенията на хемисферата могат да доведат до кома по три основни начина: най-често двустранни генерализирани лезии на хемисферата или метаболитни нарушения, като енцефалит, генерализирана епилепсия, употреба на наркотици, исхемия ихипогликемия, водят до нарушения на съзнателното поведение, тъй като по-голямата част от кората се разрушава или става функционално неактивна; в редки случаи уголемяването или вторичното подуване на мозъка, първоначално ограничено от едната страна, може да има компресивен ефект върху другото полукълбо, което води до двустранни хемисферни симптоми; обширните лезии в едното или двете хемисфери могат да доведат до компресия на мозъчния ствол и диенцефалона, причинявайки увреждане на RAS и последваща кома. Нивото на намаляване на будността често зависи от тежестта на появата на нарушения в активността на мозъчната кора.
Основната разпоредба на концепцията за транстенториално включване с прогресивно компресиране на мозъчния ствол е твърдението, че неврологичните прояви на кома се дължат на въздействието на супратенториални образувания, заемащи пространство. Хернията е изместване на мозъчната материя от заемаща пространство маса покрай неподвижни структури като твърдата мозъчна обвивка в пространства, които тя обикновено не запълва. Хернията предполага известна степен на необратимост на процеса, тъй като веществото на мозъка е здраво задържано на ново място. Според патологичните изследвания херниите обикновено преминават или през фалциформения процес (под фалциформения израстък отпред на средната линия), или транстенториално (в тенториалния отвор), възможна е херния на церебеларните тонзили (във форамен магнум). Транстенториалната херния на куката или нейното изместване в цистерната, разположена между свободния ръб на малкия мозък и страничния ръб на средния мозък, води до компресия на окуломоторния нерв с разширени зеници и последващо развитие на кома поради компресия на средатамозък. Централната транстенториална херния се отнася до изместването на диенцефалона (областта на таламуса) надолу по средната линия в тенториалния отвор. Смята се, че предвестниците на това състояние са свиване на зеницата и сънливост. И в двата случая постепенното увеличаване на компресията в рострокаудалната посока - първо средния мозък, след това моста и накрая продълговатия мозък - води до последователна поява на неврологични симптоми и прогресивно намаляване на нивото на будност. Въпреки това, при много пациенти със супратенториални обемни образувания не се отбелязва такъв стереотипен характер на промените; постепенно нарастване на симптомите от средния мозък до продълговатия мозък рядко се случва при травматични наранявания, което води до почти едновременна загуба на всички стволови функции. Освен това, при умерени странични измествания на нивото на диенцефалона (4–8 mm), ступорът обикновено се появява преди признаци на херния да се появят на КТ изображения.