Анестезия в офталмологията

В тази област на практическата анестезиология е по-често да се занимаваме с пациенти в ранна детска или старческа възраст и следователно със съответните анестетични проблеми. При наличие на зрително увреждане при такива пациенти, като правило, има подлежаща патология, като захарен диабет, мускулна дистрофия, болест на Даун. Анестезията в офталмологията трябва да осигури неподвижност на окото, като същевременно поддържа ниско вътреочно налягане (ВОН) и предотвратява мускулно напрежение във външните очни мускули, кашлица, гадене и повръщане. По време на вътреочните операции, за разлика от екстраокулярните (като корекция на страбизъм), специално внимание се обръща на стабилизирането на ВОН.

Проблеми

1.Дишане. Непосредствената близост на окото до респираторния тракт в повечето случаи изисква интубация, която позволява на хирурга да осигури добър оперативен достъп, както и нормокарбия поради интермитентна вентилация с положително налягане.

2.Вътреочно налягане. Нормално то е 16+5 mm Hg. Необходимо е дългосрочно проследяване на ВОН, за да се оцени обемът на продукцията и дренажа на течности, както и обемът на стъкловидното тяло. Същите фактори, които влияят на нивото на ICP, могат също да променят IOP за кратък период от време. Например при систолично кръвно налягане под 90 mm Hg. IOP намалява. Трябва да се избягва венозна конгестия (позициониране, кашляне, напъване), както и вазодилатация, свързана с повишен PaCO2. Тези бързодействащи фактори нарушават състоянието на хориоидния обемен кръвен поток, който е тясно свързан с ВОН.

Значително повишаване на ВОН се отбелязва по време на ларингоскопия и интубация, особено ако те са трудни.

3.Отворено око. Основно условиеанестезия - избягвайте повишаване на ВОН по време на вътреочната фаза на операцията, тъй като това може да доведе до изтичане на стъкловидното тяло. Суксаметоний повишава ВОН със 7-12 mm Hg, особено ако се прилага като болус по време на бърза индукция (което трябва да се избягва). Ако е възможно, по-добре е операцията да се отложи до спонтанно изпразване на стомаха. Като алтернатива може да се използва бърза индукция с недеполяризиращи мускулни релаксанти. Въпреки това, ако има опасност от аспирация, трябва да се вземат необходимите превантивни мерки своевременно.

4.Окулокардиалният рефлекс възниква на различни етапи от операцията, но най-често по време на тракцията на външните мускули на очната ябълка. Рефлексът се проявява чрез брадикардия, ектопичен или нодален ритъм. Аферентните импулси преминават през цилиарния ганглий към оптичната част на тригеминалния нерв и след това през газовите ганглии към сензорното ядро на четвъртия вентрикул. Еферентният път минава през блуждаещия нерв. В случай на брадикардия хирургът е помолен да спре мускулната тяга. Аритмията може да бъде елиминирана чрез интравенозен атропин; в същото време трябва да се оцени адекватността на дълбочината на анестезията. Полезността на превантивните мерки е оспорвана.

Анестезиологична поддръжка

Оценка и премедикация

Преди всичко трябва да се имат предвид анестезиологичните проблеми при пациенти в ранна детска или напреднала възраст. Необходимо е премедикацията да бъде насочена към премахване на тревожността, предотвратяване на гадене и повръщане, което би предотвратило повишаване на ВОН. На възрастни пациенти се предписват бензодиазепини (леко понижаващи ВОН) и антиеметици. Болката обикновено не е силна, така че опиоидите трябва да се спрат. Децата са по-склонниизползва се прометазин или атропин.

Провеждане на анестезия

1.Регионална анестезия. Всички конвенционални офталмологични операции могат да се извършват с регионална анестезия. Необходим е внимателен подбор на пациентите и следоперативно наблюдение. Всички сензорни нерви на окото преминават зад цилиарния ганглий. Ретробулбарната блокада се извършва чрез завъртане на окото навътре и навън. Игла 25 калибър се вкарва от долния външен ъгъл на орбитата към задната повърхност на окото, докато окото потрепне. След това се инжектират 2 ml 2% разтвор на лидокаин. Усложненията включват ретробулбарно кървене, водещо до екзофталм, окулокарден рефлекс, интравенозно или субарахноидно приложение на локален анестетик. Аметокаинът се инжектира в конюнктивалния сак. Орбикуларният мускул на окото (инервиран от клона на VII двойка черепни нерви) също трябва да бъде блокиран; това се постига чрез въвеждането на 6 ml 2% разтвор на лидокаин.

2.Обща анестезия. Всички анестетици, използвани за индукция, с изключение на кетамина, причиняват намаляване на ВОН. Всички инхалационни анестетици, с изключение на азотния оксид, понижават ВОН (енфлуран с 30%). Азотният оксид повишава ВОН, особено ако има въздух в окото или серен хексафлуорид, който се използва при някои операции на ретината, включително хирургия на ретината.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти имат малък ефект върху ВОН, но кураре може да го намали донякъде.

Увеличаването на ВОН, дължащо се на употребата на суксаметоний, може да бъде донякъде изравнено чрез въвеждането на ацетазоламид или бета-блокери. Продължителна сънна апнея може да възникне при употребата на суксаметоний, ако пациентите приемат капки за очи, съдържащи екотиопат. Тези капки съдържат органофосфорни съединения, коитоинхибират холинестеразата и се използват при лечението на глаукома.

Други причини за повишено ВОН са хиперкарбия, хипоксемия, кашлица, напрежение и повишена CVP. Препоръчва се използването на капнография.

Опиоидите имат малък ефект върху периоперативното ВОН, но подходящата дълбочина на анестезията го поддържа ниско. По време на индукцията те отслабват ефекта от повишаване на ВОН по време на ларингоскопия. Интравенозното приложение на лидокаин в доза от 1,5 mg/kg също потиска пресорния отговор.

Ако въпреки адекватната анестезия, липсата на хиперкарбия или хипертония и наличието на добър венозен отток, ВОН се повиши, може да се опита да се намали с интравенозно приложение на манитол в доза от 1 g / kg. В пикочния мехур трябва да се постави катетър. Манитолът започва да действа 20 минути след приема.

Следоперативен период