Анестезия за лечение на рани
Министерство на образованието на България
Пензенски държавен университет
Глава Катедра по медицина,
"Анестезия за лечение на рани"
Завършен: 5 курс
Проверява: д.ф.н., ст.н.с
1. Инфилтрационна анестезия
2. Регионален нервен блок
3. Странични ефекти на анестетиците
4. Апликационна анестезия
Изборът на локален анестетик се извършва, като се вземат предвид началото и продължителността на неговото действие, както и страничните ефекти. Наблюдава се почти незабавно облекчаване на болката при интрадермално или подкожно приложение на 2% прокаин, 1% лидокаин, 1% мепивакаин, 1% прилокаин и 0,5% бупивакаин. Прокаинът има кратка продължителност на действие. Лидокаинът, мепивакаинът и прилокаинът са лекарства с междинно действие, докато бупивакаинът има дълготраен анестетичен ефект. Въпреки това, продължителността на анестезията може да бъде значително удължена, ако към анестетичния разтвор се добави епинефрин (адреналин). Положителният ефект на това вазоконстрикторно лекарство трябва да се претегли спрямо неговия неблагоприятен ефект върху защитната система на пациента. Когато епинефрин се инжектира в замърсени рани, честотата на инфекциозни усложнения е значително по-висока, отколкото при контролни рани със същата бактериална флора. Обратно, лидокаин (1%, 2%) и бупивакаин (0,5%) не нарушават тъканната защита и следователно могат да се използват безопасно при пациенти със замърсени рани. За инфилтрационна анестезия на рани или регионални нервни блокове се предпочита бупивакаин, тъй като има по-продължителен аналгетичен ефект от лидокаина.
1. Инфилтрационна анестезия
Най-простият и удобен метод за анестезия при повечето разкъсвания еинфилтрационна анестезия. Подкожните клонове на сетивните нерви се анестезират с въвеждането на 0,5% разтвор на бупивакаин (чрез игла № 30) в непокътната кожа по периферията на раната. Анестезиращите инжекции в ръбовете на врязана рана може да са по-малко болезнени; но те насърчават разпространението на бактерии през увредената тъкан на замърсена рана и следователно трябва да се избягват.
Дълбочината и скоростта на инфузия на разтвора са важни определящи фактори за степента на дискомфорт, изпитван от пациента. Намирането на игла в повърхностните слоеве на дермата е по-неприятно от преминаването й в подкожния слой. В допълнение, интрадермалните инжекции с анестезия са по-болезнени от подкожните инжекции. Бързото инжектиране на локален анестетик (по-малко от 2 секунди) винаги причинява повече болка от бавното инжектиране (в рамките на 10 секунди) на същия обем лекарство. Пълна анестезия с интрадермално инжектиране на анестетик настъпва веднага, а след подкожно инжектиране - след 5-6 минути. Надежден метод за минимизиране на дискомфорта по време на инфилтрационна анестезия е бавното въвеждане (най-малко 10 секунди) на малко количество анестетик през игла № 30 в дълбоко разположени кожно-подкожни тъкани.
2. Регионален нервен блок
Регионалната блокада с инервация на повърхностна рана е ценна клинична техника, която може безопасно да се извърши от лекаря по ЕД. Явно предимство на този метод пред инфилтрационната анестезия е, че не се нарушава анатомията на раната, т.е. улеснява се последващото сравнение на неговите ръбове. Клиничната му стойност става особено очевидна при анестезия на порезни и разкъсни рани в областта на дланта или стъпалото. Инфилтрацията на локален анестетик в тези изключително чувствителни зони не се понася добре от пациентите. За щастие пътятинервациите на разглежданите анатомични области лесно се блокират с помощта на регионална анестезия. При извършване на такива блокове иглата се вкарва в по-проксималните кожни участъци, които имат значително по-висок праг на болка от кожата на дланта или ходилото.
Ако ръката е увредена, регионалните блокади се извършват на нивото на проксималната кожна гънка на палмарната повърхност на китката. За анестезия на медианния нерв игла № 27 се вкарва перпендикулярно на повърхността на кожата между сухожилията на дългите палмарни и радиални флексори на китката. За да се получи регионален блок на лакътния нерв, иглата се прекарва между улнарната артерия и лакътния флексор на китката. След въвеждане иглата се придвижва ветрилообразно в напречна посока до появата на парестезия. След това иглата се фиксира и бавно се инжектират 5-10 ml 0,5% разтвор на бупивакаин с епинефрин (1: 200 000). Средният нерв инервира радиалната област на палмарната повърхност, както и палмарните повърхности на I, II, III пръсти и радиалната област на кожата на IV пръст. Улнарният нерв инервира палмарната повърхност на четвъртия пръст (от лакътната страна) и петия пръст.
Повърхностните клонове на радиалния нерв могат да бъдат блокирани чрез подкожно инжектиране на 5-10 ml 0,5% бупивакаин с епинефрин, като се започне от нивото на сухожилието на радиалния флексор на китката и се движи по радиалния ръб на китката дорзално до стилоидния процес. Чувствителността на дорзалната повърхност на ръката от радиалната страна се осигурява от едноименния нерв.
При изолирани наранявания на пръстите общите нерви на пръстите проксимално на интердигиталните прегради могат да бъдат анестезирани с 0,5% бупивакаин. Игла № 27 се вкарва в кожата, покриваща средната част на основата на проксималната фаланга на увредения пръст. Иглата се прекарва под ъгъл около костта до кожата на палмарната повърхност на интердигиталапразнината няма да стане бяла; докато се инжектират приблизително 2 ml 0,5% бупивакаин. Преди иглата да бъде напълно изтеглена от кожата, тя се насочва встрани от наранения пръст, за да се инжектира локален анестетик по същия начин. Общият обем на инжектирания анестетик не трябва да надвишава 4 ml. Епинефринът като допълнение към бупивакаин не трябва да се използва в такива случаи, тъй като приложението му може да причини необратимо исхемично увреждане на пръста.
Регионалната блокада на тибиалния нерв води до анестезия на цялата плантарна повърхност на стъпалото, с изключение на страничната повърхност на петата и стъпалото. Тибиалният нерв минава медиално на глезенната става между медиалния малеол и калценалното сухожилие, разположен зад и малко по-дълбоко от задната тибиална артерия. Точно под долната граница на медиалния малеол, той обикновено се разделя на медиалния и латералния плантарен нерв, отделяйки калценални клонове, проксимално на този дял. От медиалния плантарен нерв клоните на мускулите и кожата се простират до стъпалото, което е много подобно на разделението на средния нерв на ръката. Латералният плантарен нерв отделя мускулни и кожни клони на стъпалото (подобно на отделението на улнарния нерв). Тибиалният нерв е блокиран зад медиалния малеол. Бупивакаин (0,5% разтвор) се инжектира през игла № 30 в подкожната тъкан от страната на тибиалната артерия или (при липса на нейна пулсация) леко пред медиалния ръб на ахилесовото сухожилие на нивото на горния ръб на медиалния малеол. Игла #22 (6-8 cm дълга) се вкарва през тази анестезирана кожа под прав ъгъл към задната повърхност на тибията, като се придвижва до точка точно странично на задната тибиална артерия. Иглата е изместена в медиално-латералнатапосока, която често се проявява чрез парестезия на тибиалния нерв; в този случай се прилага 0,5% бупивакаин с епинефрин (1:200 000). Ако не се наблюдава парестезия, тогава 10-12 ml от анестетичния разтвор се инжектират в проекцията на нерва по протежение на задната повърхност на пищяла, като иглата се отстранява с 1 см. В случай на парестезия, анестезия се постига след 5-10 минути. При липса на парестезия облекчаването на болката започва едва след 30 минути.
При нараняване на пръст на крака се прилага блокада на дигиталните нерви, а не блокове в областта на коляното. В такива случаие невъзможнода добавите епинефрин към разтвора на бупивакаин, тъй като това е изпълнено с необратими исхемични промени в тъканите на пръста. Игла № 27 се извършва перкутанно на гърба на стъпалото в средата на основната фаланга на увредения пръст. Иглата трябва да обикаля около костта; разтворът се инжектира, докато кожата на плантарната повърхност на крака побелее. При издърпване на иглата нагоре се инжектират приблизително 1,5 ml 0,5% бупивакаин. До пълното изваждане на иглата от кожата, тя се насочва в обратна посока от наранения пръст, за да се инжектира локална упойка по същия начин. Общото количество на инжектирания анестетичен разтвор не трябва да надвишава 3 ml.
За анестезия на палеца на крака се използва модифицирана кръгова блокада. Игла No 27 се вкарва перкутанно върху дорзума на стъпалото от основата на големия пръст и се придвижва надолу, докато кожата на плантарната повърхност на стъпалото се командва. Когато иглата се изтегли, в тъканта се инжектират 1,5 ml бупивакаин. Преди да се извади иглата, тя се прокарва под кожата на гърба на палеца и се инжектират (при отстранена игла) 1,5 ml бупивакаин. След това иглата се вкарва през анестезираната кожа медиално на гърба на палеца и се придвижва напреддокато подметката побелее; след това иглата започва да се отстранява чрез инжектиране на 1,5 ml 0,5% бупивакаин. За анестезия с палец обикновено са необходими около 4,5 ml 0,5% бупивакаин.
Методите за регионална блокада на супраорбиталния, надпубисния, езиковия, менталния и големия ушен нерв са прости и безопасни. За получаване на регионален блок на предната част на главата (лицето) се използват 3-6 ml 0,5% разтвор на бупивакаин; след инжектиране на игла № 27 над повърхностната точка, упойката се инжектира подкожно по цялата дължина на веждата.
Блокадата на езиковия нерв е за предпочитане при тежко увреждане на предните части на езика. Този тип анестезия на изключително чувствителен и подвижен език има ясни предимства пред локалната инфилтрационна анестезия. Езиковият нерв е общ сетивен нерв с допълнителни тактилни и секреторни влакна. Той инервира тялото и върха на езика, дъното на устата и венците. Нервът влиза в устната кухина между медиалния птеригоиден мускул и клона на долната челюст. Интраоралната блокада на езиковия нерв започва с идентифицирането на предния ръб на долната челюст (коса линия). След това игла № 27 се вкарва точно медиално на тази линия в точка, разположена приблизително на 1 cm над захапната повърхност на третия молар. Прекарването на иглата през лигавицата може да стане безболезнено чрез прилагане на анестетик на мястото на инжектиране. От анестетиците, използвани за тази цел, tstracaine, dibucaine, lidocaine, diclonin и hexylcaine са най-ефективни. След анестезиране на мястото на инжектиране, иглата бавно се придвижва по медиалната повърхност на клона до дълбочина 2 см. По време на въвеждането на иглата спринцовката трябва да е успоредна на тялото на долната челюст и повърхностите на ухапване на зъбите на долната челюст. След въвеждането на 2 - 4 ml 0,5% бупивакаин с епинефрин(1:200 000) спринцовката се завърта към малките молари от противоположната страна, докато иглата остава в контакт с мандибуларната рамуса.