Антибактериална терапия, Наръчник на лекаря
Антибактериална терапия
Досега антибиотиците, сулфонамидите и нитрофурановите лекарства остават основните антимикробни средства за остра одонтогенна инфекция, въпреки че, както вече беше отбелязано, чувствителността на микрофлората към тези групи лекарства е намаляла значително. Това обяснява трудността при определяне на оптималната опция за антимикробно лечение за всеки пациент. Ще дам малко информация за основните принципи на комбиниране на антимикробни средства и начини за подобряване на тяхната ефективност.
При тежка остра одонтогенна инфекция е препоръчително да се предписват полусинтетични аналози на пеницилини, които не подлежат на инактивиране от пеницилиназа; метицилин - 1 g 6 пъти на ден интрамускулно; оксацилин или диклоксацилин - 0,25 g 6 пъти на ден интрамускулно, разтварят се в 1,5 ml вода за инжекции преди приложение (лекарствата са киселинно устойчиви, поради което могат да се използват и ентерално в таблетки); ампицилин - 0,25 g ентерално в таблетки 6 пъти на ден. Всички изброени полусинтетични лекарства от групата на пеницилина при остра одонтогенна инфекция са високоактивни, имат широк спектър на действие.
Карбеницилинът има бактерициден ефект, подобен е на ампицилин в неговия антимикробен спектър и е допълнително активен срещу Pseudomonas aeruginosa, но се унищожава от пеницилиназата. Дневна доза от 1 g се прилага наведнъж интрамускулно в 2 ml вода за инжектиране или капково за 2 часа в 20 ml вода за инжектиране интравенозно.
Тетрациклините са широкоспектърни бактериостатични антибиотици, които са ефективни срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, включително резистентни към пеницилин и стрептомицин. Флора устойчивост на всякаквилекарството от тази група има кръстосано естество, т.е. прилага се за цялата група.
При остра одонтогенна инфекция тетрациклин или окситетрациклин хидрохлорид се използва 0,1 g 3-4 пъти на ден в 2-5 ml 1-2% разтвор на новокаин интрамускулно. Morphocyc-chin заслужава специално внимание, тъй като се смята, че има тропизъм към костната тъкан, единична доза от 0,1-0,15 g 1-2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни, разтворена в 10-20 ml 5% разтвор на глюкоза, инжектирана бавно; форма на освобождаване: във флакони от 0,1 и 0,15 г. Предписва се и гликоциклин, най-високата единична доза е 0,5 g, дневно 1 g (1 000 000 IU), курсът на лечение е 2-5 дни; форма на освобождаване: във флакони от 0,1; 0,2 и 0,25 g.
Антибиотиците от групата на макролидите също се използват успешно при остри одонтогенни инфекции, чувствителността на стафилококите към тях достига 60-65%. Тази група включва еритромицин и олеандомицин фосфат, налични в таблетки от 0,1 и 0,25 g (100 000 и 250 000 IU), най-високата единична доза от 0,5 g, дневна 2 g, активни срещу грам-положителна микрофлора, включително пиогенна. Повече от 7-10 дни не е препоръчително да се използват тези лекарства, тъй като те бързо развиват резистентност към микрофлората. В практическата медицина комбинираните препарати от тази група са от голямо значение: олететрин, който се състои от олеандомицин и тетрациклин (1: 2), най-високата дневна доза е 2 g (2 000 000 IU); tetraolean, форма на освобождаване: под формата на капсули от 0,25 g, най-високата дневна доза е 2 g, и във флакони от 0,1 g за интрамускулно и интравенозно приложение, 0,2-0,3 g на ден, предварително разтворени в 2 ml вода за инжекции или изотоничен разтвор на натриев хлорид.
Staphylococcus е не по-малко чувствителен към аминогликозиди по време на одонтогенна инфекция: неомицин сулфатът е бактерициден антибиотик с широкаантимикробен спектър на действие, активен срещу грам-положителни и грам-отрицателни бактерии; често не се използва поради нефро- и ототоксичност; дневна доза от 0,4 g; ефективен при локално лечение на рани след отваряне на флегмон; има кръстосана чувствителност към мономицин и канамицин; мономицин се предлага във флакони от 0,25 и 0,5 g (250 000 в 500 000 IU), прилагани интрамускулно 3 пъти на ден и в таблетки от 0,25 g 4-6 пъти на ден; канамиция, форма на освобождаване: в таблетки от 0,125; 0,25; 0,5 g 4-6 пъти на ден.
Най-висока чувствителност на микрофлората при одонтогенна инфекция се отбелязва към групата на цефалоспорините, чийто представител е цепорин - антибиотик с бактерицидно действие, широк спектър, най-високата дневна доза е 6 g; форма на освобождаване: във флакони от 0,25; 0,5; 1 г. Разтворете с вода за инжекции непосредствено преди приложение: интрамускулно - 2 g в 4 ml вода, интравенозно - 1 g в 2-2,5 ml вода и след това в още 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, инжектиран капково. Лекарството е добре комбинирано с фитонцид хлорофилипт, 2 ml от 0,25% разтвор на който се прилага интравенозно бавно след разреждане в 38 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид 4 пъти на ден, курсът на лечение е 4-5 дни.
От другите най-ефективни антибиотици се използват следните: натриева сол на новобиоцин (албамицин), която има бактериостатичен ефект, лекарството е близко до пеницилина в антимикробния спектър, произвежда се в таблетки от 0,125 и 0,25 g, дневна доза от 2 g; ристомицин сулфат - антибиотик с бактерицидни свойства, използва се само интравенозно при тежки инфекции, със сепсис; форма на освобождаване: във флакони от 100 000-500 000 IU, дневна доза от 1 000 000 - 1 500 000 IU в 2 дози, като първата инжекция не еповече от 250 000 единици; линкомицин хидрохлорид интрамускулно и перорално с тежки септични усложнения на гнойна инфекция; форма на освобождаване: във флакони от 0,25 и 0,5 g (250 000 и 500 000 IU) и в капсули от 0,25 g; най-високата дневна доза е 1,5 g (0,5 g 3 пъти на ден), съдържанието на флакона се разтваря в 3-5 ml 0,5-1% разтвор на новокаин, курсът на лечение е от 10-14 дни до 1 месец; рифамицин, антибиотик със силно бактерицидно действие, се използва при септични усложнения на гнойна инфекция; форма на освобождаване: ампули от 1,5 и 3 ml (125 и 250 mg от лекарството) за интрамускулно инжектиране и локално приложение; ампули от 10 ml (500 mg) за интравенозно капково приложение в изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза.
Понастоящем при тежки остри одонтогенни инфекции, особено при наличие на смесена флора, все по-често се налага да се прибягва до комбинация от антибиотици за постигане на бактерициден ефект, а при стафилококови инфекции - за предотвратяване на бързо развиваща се антибиотична резистентност.
Изборът на лекарства за комбинирано лечение се извършва, като се вземат предвид няколко критерия: а) естеството на взаимодействието на антибиотиците помежду си, идентифицирано с помощта на стандартни бактериологични методи (Таблица 3); б) действието на антибиотиците върху микробната клетка; в) характеристики на взаимодействието на бактериостатични и бактерицидни ефекти на антибиотиците; г) някои аспекти на индивидуалния избор на антибиотици.
Нека разгледаме всеки от тези критерии.
Според механизма на действие върху метаболитните реакции на микробните клетки антибиотиците се разделят на две големи групи: антибиотици с бактерициден и бактериостатичен ефект. За пациенти с реактивност без депресия почти винаги е достатъчно да се предпишебактериостатични антибиотици, тъй като след спиране на развитието на микробите се създават благоприятни условия за "самолечение". В същото време при тежко болни пациенти с понижена реактивност, т.е. с потиснати защитни свойства, назначаването на бактерицидни антибиотици е оправдано. Бактерицидната група включва неомицини, канамицин, полимиксин, цефалоспорини, но трябва да се подчертае, че бактерицидната активност се постига само при достатъчна концентрация на лекарството в тялото на пациента и наличието на чувствителност на микрофлората към него. Когато се комбинират антибиотици с бактерицидно и бактериостатично действие, тяхното взаимодействие се осъществява на следния принцип: в групата на бактерицидните антибиотици, когато се комбинират, е възможно синергично (засилено), адитивно (общо) и по-рядко индиферентно (независимо едно от друго) действие; в групата на бактериостатичните антибиотици се наблюдава адитивен и индиферентен ефект; когато се комбинират лекарства от бактерицидни и бактериостатични групи, са възможни два варианта на фармакологичния ефект, които зависят от чувствителността на микрофлората към бактерицидния антибиотик: а) ако патогенът е нечувствителен към бактерицидния антибиотик с по-изразена чувствителност към бактериостатика, тогава по-често се наблюдава синергизъм; б) с добре изразена чувствителност на патогена към бактерициден антибиотик и слабо изразена към бактериостатичен антибиотик, по-често се проявява антагонизъм.
В заключение трябва да се подчертае, че всяка комбинация от антибиотици трябва да бъде обоснована от механизма на съвместната фармакодинамика и тази комбинация трябва да се използва само в случаите, когато моноантибиотичната терапия е неефективна или клиничният ход на заболяването веднага става заплашително тежък.поток.
При избора на комбинации от лекарства срещу пиогенна микрофлора, която е много разнообразна както по отношение на видовия състав, така и по отношение на чувствителността към антибиотици, горният универсален подход ви позволява основно да определите само съвместимостта на антимикробните лекарства и до известна степен ефективността на тяхното комбинирано действие. При тежка остра одонтогенна инфекция е необходимо индивидуално определяне на естеството на комбинираното действие на антибиотиците. За целта използвахме метода на двойни градиентни агарови плаки, за да установим синергичния ефект на антибиотиците, за да ги подберем индивидуално. Методът е следният. Чувствителността на посевите щамове към десет различни най-разпространени антибиотици се определя чрез серийно разреждане в бульон. След това, в зависимост от получените резултати, бяха избрани комбинации от такива съвместими антибиотици, към които микрофлората се оказа най-чувствителна, и тези двойки антибиотици бяха подложени на изследване върху споменатите двойни градиентни плаки, за да се определи оптималната концентрация на всеки от тях в тази комбинация.
Методът е много ефективен, но доста труден, тъй като всъщност изследването на микрофлората се извършва последователно на три етапа, което отнема общо 9-10 дни. Като се имат предвид горните характеристики на метода, той трябва да се използва при персистираща тежка остра одонтогенна инфекция с усложнения като септикопиемия, особено с метастатични огнища на инфекция.
Както показва опитът на Клиниката по хирургична стоматология I LMI на името на I. P. Павлов, за същата цел е възможно да се използват повърхностноактивни вещества (повърхностноактивни вещества) - органични съединения, които лесно могат да се свързват на границата между фазите(течност и твърдо вещество, течност и газ) и намаляване на повърхностното напрежение на системата. Те включват сапуни, жлъчни киселини, лецитин, синтетични лекарства като диацид, рокал, катамин АВ. Под въздействието на повърхностноактивните вещества се променя осмотичният баланс, жизнените вещества излизат през клетъчната мембрана и се нарушава ензимният баланс в клетката на микроорганизма. В небактерицидни концентрации повърхностноактивните вещества засилват действието на антибиотиците, улеснявайки проникването им през клетъчната мембрана и инхибирайки производството на пеницилиназа. Повърхностноактивните вещества се използват под формата на разтвори, смесени с антибиотици за напояване на хирургични рани, измиване на кухината на абсцеса. Такива разтвори (катамин АВ при разреждане от 1 s 10 000 с добавяне на мономицин със скорост 1000 IU на D ml) се импрегнират с памучни дренажи, въведени в хирургическата рана.
За подобряване на ефективността на антибиотичната терапия Μ. М. Соловьов и др. Препоръчва се електрофореза с катамин АВ в областта на инфекциозния и възпалителния фокус по следния метод. След отваряне на възпалителния фокус в максиларните тъкани, раната се запълва свободно с памучен дренаж, напоен с разтвор на катамин АВ с мономицин. Върху дренажа се поставя салфетка, навлажнена със същия разтвор, хидрофилна подложка (7X10 cm), навлажнена с топла вода, и оловен електрод, който се свързва към положителния полюс и се прилага към долната шийна и горната част на гръбначния стълб. В зависимост от индивидуалната поносимост, силата на тока варира от 5 до 10 mA, продължителността на процедурата е 20 минути. След края на електрофорезата в раната се оставя дренаж от марля, импрегниран с разтвор на катамин АВ с мономицин, отгоре се нанася суха памучно-марлева превръзка. Първите 3-4 дни превръзка и електрофорезаправете всеки ден, след това през ден. Курсът на лечение (5-7 процедури) завършва след почистване на раната от гной. След отваряне на абсцеси чрез интраорален достъп се извършва електрофореза с катамин АВ с мономицин през кожата в проекционната зона на инфекциозния и възпалителния фокус.
Клиничните лабораторни и бактериологични изследвания показват, че промиването на рани и електрофорезата с разтвор на катамин АВ с мономицин при пациенти с одонтогенни възпалителни заболявания на лицево-челюстната област повишават ефективността на антибиотичната терапия, до голяма степен предотвратяват развитието на резистентни към антибиотици микроорганизми, благоприятно повлияват хода на процеса на раната, намалявайки времето за лечение.