аортна стеноза

Накратко: Аортна стеноза

  • Аортната стеноза (AS) се характеризира със стесняване на аортния отвор, което може да се развие в резултат на вродена патология, клапна дегенерация или ревматоидно заболяване.
  • Стесняването на клапата води до запушване на изходния тракт на лявата камера и увеличаване на натоварването на лявата камера (LV).
  • Стенозата на аортния отвор причинява турбулентен кръвен поток, което допълнително увеличава натоварването на лявата камера и в крайна сметка провокира левокамерна хипертрофия и сърдечна недостатъчност.

Етиопатогенеза

Може да се раздели на:

- придобити малформации (калцифициран AS),

- ревматично клапно заболяване.

  • - наличието само на една или две клапни клапи вместо три.
  • Бикуспидалната аортна клапа е най-честата вродена сърдечна аномалия (приблизително 2% от населението). Развива се в резултат на комисурална адхезия или непълно отделяне по време на ембриогенезата. Около 50% от пациентите с бикуспидална болест ще развият известна степен на стеноза до шестото десетилетие от живота.
  • Смята се, че турбуленцията през платната на бикуспидалната клапа причинява фиброза и отлагане на калций.
  • Наличието на бикуспидна аортна клапа може също да бъде свързано с дилатация на възходящата аорта, развитие на аневризма, аортна дисекация и аортна недостатъчност (AR).
  • - често вторично на клапна дегенерация, известна като калцифична аортна стеноза. Възрастовата дегенерация е най-честата причина за придобит АС при възрастни.
  • Рисковите фактори за развитие на калциална аортна стеноза са подобни на тези за коронарна артериална болест и включватхипертония, захарен диабет, хиперхолестеролемия, тютюнопушене, фамилна анамнеза за клапно сърдечно заболяване. Избягването на тези фактори може да намали или забави развитието на калцифична аортна стеноза.
  • може също да доведе до аортна стеноза. Въпреки това, ревматичното заболяване на аортната клапа е рядко в развитите страни и почти винаги е свързано с заболяване на митралната клапа.
  • Други заболявания, които могат да причинят аортна стеноза:
  • Болест на Paget
  • краен стадий на бъбречно заболяване
  • тежка фамилна хиперхолестеролемия (по-специално деца с хомозиготна хиперлипопротеинемия тип II)
  • системен лупус еритематозус
  • ревматоиден артрит
  • Инфекция с Chlamydophila pneumoniae (по-рано Chlamydia Pnemonia)
  • алкаптонурия

    • Патофизиология

    • Развива се в продължение на много години. Хипертрофията на лявата камера е необходима в отговор на повишаване на интракавитарното налягане, за да се изтласка кръвта през стенотичния отвор. Вентрикулът става прогресивно по-малко разтеглив, което причинява диастолна дисфункция и повишава крайното диастолно налягане на лявата камера.
    • В крайна сметка се развива систолна дисфункция, свързана с дилатация на LV и сърдечна недостатъчност.
    • При АС ударният обем силно зависи от предсърдния контрактилитет. Съответно хората с предсърдно мъждене или атриовентрикуларна дисоциация са силно предразположени към хемодинамична декомпенсация. Възстановяването на нормалния ритъм е един от приоритетите при тези състояния.

    Клинично

    • Аортната стеноза обикновено присъства в продължение на много години, преди да се появят симптомите. Пациентите изпитват задух при усилие и уморавече при умерена степен на стеснение (1,0-1,5 cm2/m2). Класическите симптоми на синкоп, стенокардия и сърдечна недостатъчност често показват размер на клапата 2)Пикова скорост (m/s)Пиков градиент (mmHg)Среден градиент (mmHg)норма3,0-4,01.04.0>64>40Критичен

    Опции за лечение

    • Основното лечение е хирургическата смяна на аортната клапа. Оперативен риск - 2%-3%, така че пациентите трябва да бъдат внимателно изследвани.
    • Хирургията се препоръчва при симптоматичен тежък AS, LV дисфункция или радикуларна дилатация на аортата и при жени с тежка стеноза, ако се желае бременност.
    • Хирургичното заместване е показано и при пациенти с умерен до тежък АС, подложени на друга сърдечна операция, като присаждане на коронарен артериален байпас.
    • Въпреки впечатляващия успех на хирургията,медикаментозното лечение е предпочитаното първоначално лечение за пациенти с асимптоматична лека, умерена и вероятно тежка АС.
    • Дигоксин може да бъде полезен само при пациенти с LV дисфункция или за контрол на честотата при предсърдно мъждене.
    • Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и други вазодилататори са полезни при пациенти със сърдечна недостатъчност и лек до умерен AS. Въпреки това, те трябва да се избягват при пациенти с тежък AS, тъй като могат да причинят драматично понижение на кръвното налягане чрез понижаване на общото периферно съпротивление при пациенти с относително фиксиран сърдечен дебит.
    • Нитратите трябва да се използват с повишено внимание при тежък AS и обикновено се използват само залечение на ангина пекторис при пациенти, очакващи операция. Хипотонията може да бъде сериозен проблем при пациенти, получаващи нитрати.
    • β-блокерите трябва да се избягват, тъй като имат тенденция да влошават сърдечната недостатъчност при пациенти с АС.
    • Профилактиката на бактериалния ендокардит се провежда при всички пациенти с шум, независимо от тежестта на АС.
    • Балонната валвулопластика на стенотична аортна клапа е свързана с висок процент на усложнения.
    • Пациенти > На 65-годишна възраст има повишена честота на смъртност и следоперативни усложнения. Въпреки това, подмяната на аортна клапа има значителна полза, тъй като пациентите, подложени на процедурата, постигат очаквана продължителност на живота.
    • Има два основни типа смяна на аортна клапа:

    - механична имплантация на клапа и

    • Биологичните клапи не изискват антикоагулантна терапия, но са по-малко издръжливи и по-малко ефективни. Тези клапи обикновено са запазени за възрастни хора или жени в детеродна възраст, при които варфаринът би бил противопоказан по време на бременност.
    • Механичните клапи имат отлична издръжливост, но изискват доживотна антикоагулантна терапия с международно нормализирано съотношение от 2,5 до 3,5.