Артефакти при Холтер мониторинг-2 - Сърдечни аритмии (6)
| Холтер мониторинг |
| Други устройства |
| Показания за Холтер мониториране |
| Откриване на камерни аритмии |
| Откриване на камерни аритмии-2 |
| Диагностика на блокада на атриовентрикуларната проводимост |
| Внезапна сърдечна смърт |
| Оценка на работата на изкуствените пейсмейкъри |
| Артефакти при Холтер мониториране |
| Артефакти при Холтер мониторинг-2 |
| Други въпроси |
| Холтер записи |
| Електрофизиологично изследване |
| Суправентрикуларна тахикардия |
| Блокада на атриовентрикуларната проводимост |
| Вентрикуларна тахикардия |
| Най-вероятно пациентите са положителни |
| Интоксикация със сърдечни гликозиди |
| Електрофизиология на сърцето |
| Автономна нервна система, фармакокинетика |
| Бионаличност, Ниво на сърдечни гликозиди |
| сърдечни гликозиди |
| Антитела срещу дигоксин |
Неправилна диагноза също е възможна, когато се появят артефакти в системата за запис-възпроизвеждане. На фиг. 1.46, И има ясна атака на предсърдно трептене със стабилен камерен ритъм. При по-внимателно разглеждане на записа в началната част на кривата на фиг. 1.46. B, изчезването на "предсърдно трептене" се открива, когато нулевата линия се измести. Всъщност това е пример за синусов ритъм с шум на повърхностния електрод, който имитира пароксизмално предсърдно трептене.
Ориз. 1.45. Появата на фалшиви екстрасистолипоради засядане на лента в механизма на лентовото устройство (A, B). Такива технически повреди причиняват появата на "преждевременни комплекси" с изключително кратък PR интервал и много тесен QRS комплекс [58].
Ориз. 1.46. Предсърдно мъждене/трептене (A). Липсата на аритмии е установена ретроспективно при анализа на фрагмент B, където има постепенно изчезване на базовите осцилации, причинени от електроден шум и нямащи нищо общо с мускулен тремор или предсърдно трептене [58].
Ориз. 1.47. Фалшива пароксизмална синусова тахикардия (А, В). Фрагмент B показва повишаване на сърдечната честота, вероятно поради синусова тахикардия. Отбелязва се скъсяване на PR, QRS и QT интервалите, което най-вероятно е свързано с преждевременно изтощаване на батерията [58].
Ориз. 1.48. .Типични фрагменти от Холтер запис, при които се наблюдава временно прекъсване на захранването на батерията. A е видимото ускоряване на сърдечната честота по време на краткосрочно намаляване на мощността на батерията. B - по-значително намаляване на мощността на батерията провокира появата на фалшива суправентрикуларна тахикардия с честота на ритъма около 300 удара / мин.
Епизодите на пароксизмална тахикардия също могат да бъдат проява на технически артефакт. Промените в тежестта на даден артефакт могат да доведат до едва забележимо или, обратно, открито проявление на това събитие. На фиг. 1.47. А показва синусов ритъм с тесни PR, QRS и QT интервали. Записът на фиг. 1.47, B, който е получен в момента на почти пълно изтощаване на батерията, създава впечатление за синусова тахикардия. По-внимателно разглеждане на записа разкрива не само увеличениесърдечната честота, но също и допълнително намаляване на PR QRS и QT интервалите, което показва значителна промяна в скоростта на лентата. По-ярък пример за подобно явление е показан на фиг. 1.48. В горния фрагмент на записа внезапно краткотрайно намаляване на мощността на батерията причинява рязко „ускоряване“ на сърдечната честота; долният фрагмент показва по-дълъг епизод на ускорение на сърдечната честота. Сърдечен ритъм от около 300 bpm (на долния запис) имитира предсърдно трептене с проводимост 1:1, но поради причините по-горе това е ясен артефакт. Артефактите могат също да имитират камерни аритмии; погрешното тълкуване на такива артефакти от клиницист може да има сериозни клинични последствия. Това е добре показано от записа, получен по време на Холтер мониторинг и представен на фиг. 1.49. Горният фрагмент (виж фиг. L49, A) показва синусов ритъм с нормални PR, QRS и QT интервали. няколко минути по-късно (виж фиг. 1.49, B) се записва изразено увеличение на сърдечната честота, което е придружено от разширяване на "QRS комплекса". Ако погледнете по-отблизо кривата сред "QRS" с необичайна форма, можете да намерите нормални QRS комплекси при честота на ритъма от около 120 удара / мин. Този запис представлява артефакт на електрода по време на физическа активност при пациент със синусова тахикардия. Артефактите също могат да имитират смущения в проводимостта. Такива "дефекти" на проводимостта могат да бъдат практически безопасни от клинична гледна точка, но понякога водят до неадекватно решение за имплантиране на пейсмейкър. Типичен пример за такъв случай със значителни клинични усложнения е показан на фиг. 1.50. Горният фрагмент от записа (A) показва епизодичен AV проводен блок II степен (Mobitz II), койтопреминава в блокада от по-висока степен (фрагмент В). По-внимателното изследване на записа разкрива, че "неразпространяващите се P вълни" всъщност са QRS комплекси, изкривени поради неизправност в усилвателя. Решенията за имплантиране на пейсмейкър трябва да се избягват въз основа на неадекватни данни или въз основа на погрешна интерпретация на записа. Въпреки това, понякога с Холтер мониторинг е възможно да се открие нормална „активност на пейсмейкъра“ при липса на изкуствен пейсмейкър (временен или постоянен), което е илюстрирано от записа на Фиг. 1.51. Долната крива показва бърз артефакт, наподобяващ импулс на пейсмейкър. Реално това е артефакт от движението на електрода при пациент, който няма нито временен, нито постоянен пейсмейкър.
Ориз. 1.49. Фалшива камерна тахикардия (запис, получен от пациент без увеличение на сърдечната честота). Наблюдава се А - синусов ритъм. B—Има необичайна регулярна активност в отвеждания V1 и V5. При по-внимателно изследване на записа се установява синусова тахикардия с тесни QRS комплекси, които се открояват на фона на вълни с неправилна форма. Има значителен артефакт, свързан с неизправности в разрядните електроди.
На фиг. 1.52 показва чисто артефактно нарушение на ритъма. В този случай два различни QRS модела предполагат две независими суправентрикуларни места на произход (напр. синусови и AV нодални парасистоли). Истинското обяснение за този необичаен ритъм е, че записът е направен на лента, използвана преди това за Холтер мониториране на друг пациент. В резултат на това ЕКГ елементите, записани при този пациент (QRS с ниска амплитуда), се наслагват върху електрокардиограматапредишен пациент (QRS с висока амплитуда). Това е описано като ефект на "сиамски близнак".
Ориз. 1.50. Фалшив AV блок при пациент без анамнеза за синкоп, но с дефект в интравентрикуларната проводимост, като блок на левия пакет. A и B - има фалшиви епизоди на AV блокада от втора степен с неразпространени синусови възбуждения. Комплексите с ниска амплитуда, първоначално интерпретирани като предсърдна активност, всъщност са нормални QRS комплекси, чието потискане се дължи на неизправност в усилвателя [58].
Ориз. 1.51. Непрекъснат едноканален запис, показващ активност на псевдо пейсмейкър. Значителни неизправности в усилвателя и електродите имитират наличието на изкуствен пейсмейкър.
Ориз. 1.52. Фалшива промяна на електрическата активност на сърцето поради наличието на ефекта на "сиамските близнаци". Холтер записът показва безспорно сложна аритмия. Странната аритмия, наблюдавана тук, е резултат от запис на ЕКГ данни на двама пациенти на една и съща лента [58].