B18. Хроничен вирусен хепатит.

Хроничен вирусен хепатит В с D-агент.

Хроничен вирусен хепатит В без D-агент.

Хроничен хепатит С.

Вирусен хепатит, хроничен, други.

Хроничен хепатит, неуточнен.

Повече от 70% от случаите на CG се причиняват от хепатотропни вируси B, C и D. По света има 350-400 милиона души, заразени с вируса на хепатит B, и около 1 милион души умират всяка година от заболявания, свързани с инфекция с вируса на хепатит B (HBV). Разпространението на HBV инфекцията в различните страни варира от 0,1 до 20%. Рискът от преход от остра HBV инфекция към хронична намалява с възрастта: при перинатална инфекция достига 90%, при инфекция на възраст 1-5 години - 25-35%, а при инфекция при възрастни - по-малко от 10%.

Етиология и патогенеза

Механизмът на образуване, диагностика на хепатит В и С са показани на фиг. 6-5. Вирусният хепатит B (8 основни генотипа - A-H) се открива в кръвта и други биологични течности (семенна течност, слюнка, назофарингеална слуз), предавани по четири основни начина:

• перинатални (от майка на дете вътреутробно и по време на раждането);

• парентерално (чрез кръвта);

• хоризонтален (при близък битов контакт или чрез заразени общи предмети; наблюдава се главно в ранна детска възраст).

При децата основният път на предаване на вирусен хепатит В е перинатален. Ако бременна жена е носител на вирусен хепатит В (и в допълнение HBeAg-положителен), вероятността от инфекция на новородено с развитието на носителство на вируса е 90%. Като възрастни 25% от тези деца умират от хронична чернодробна недостатъчност или рак на черния дроб. Въпреки че HBsAg, HBeAg и HBV ДНКоткрити в кърмата, начинът на хранене не влияе върху риска от предаване на вирусен хепатит В. Други рискови фактори за инфекция с хепатит B включват:

- трансфузия на кръв и/или нейни компоненти;

- инжектиране на наркотици, татуировки, пиърсинг и други инвазивни кожни процедури;

- незащитен проникващ секс, особено анален и вагинален полов акт;

- работа в лечебни заведения;

В региони с ниска ендемичност на HBV инфекцията най-високата честота се среща при юноши и млади хора. Най-често срещаните пътища на предаване на вирусен хепатит В в тези групи са сексуални и парентерални (с инжектиране на опасни лекарства, по-специално повторна употреба на спринцовки за еднократна употреба).

Смята се, чехроничният хепатит B(CHB) е първично хронично заболяване или заболяване, което възниква след изтрита или субклинична форма на остра инфекция.

- начална, или имунна толерантност;

- имунен отговор (репликативен), протичащ с изразена клинична и лабораторна активност;

ДНК вирусът на хепатит В (HBV ДНК) сам по себе си не предизвиква цитолиза. Увреждането на хепатоцитите е свързано с имунни реакции, които възникват в отговор на циркулиращи вирусни и чернодробни антигени. Във 2-ра фаза на репликация на вируса се експресират вирусни антигени: HBsAg (повърхност), HBcAg (ядрен), HBeAg (фиг. 6-5, а), имунният отговор е по-изразен, което причинява масивна некроза на чернодробния паренхим и по-нататъшна мутация на вируса.

Репликацията на вируса на хепатит В е възможна и извън черния дроб - в клетките на костния мозък, мононуклеарните клетки, щитовидната и слюнчените жлези, което предизвиква екстрахепатални прояви на заболяването.

Начините на предаване нахроничен хепатит C(CHC) са подобни на тези на CHB. За разлика от вирусния хепатит В,РНК вирусът на хепатит С има директен хепатотоксичен ефект. В резултат на това вирусната репликация и персистирането в тялото са свързани с активността и прогресията на хепатита. Интересното е, че вирусният хепатит С е в състояние да блокира апоптозата (програмираната смърт) на клетките, засегнати от него, за да останат дълго време в човешкото тяло. Апоптозата е нормален процес, който освобождава тялото от "износени" или болни клетки. Протеинът, кодиран в генома на вирусен хепатит С, известен като NS5A, блокира отварянето на калиевите канали в чернодробните клетки, предпазвайки техните „убежища“ от естествена смърт и по този начин се задържат в човешкото тяло за дълго време. Жизненият цикъл на вирусен хепатит С е показан на фиг. 6-5, б.

вирусен

Фиг. 6-5.Хроничен хепатит С и В: а - диагностика на хепатит С и В и динамика на серологичните маркери на хепатит В; б - жизненият цикъл на вируса на хепатит С

Причинителятна хроничен хепатит D(CGO) е РНК-съдържаща частица, чиято външна обвивка е представена от HBsAg. В центъра на частицата е антигенът на вируса на хепатит D. Делта вирусът може да се размножава в чернодробните клетки само в присъствието на вирусен хепатит В, тъй като неговите протеини се използват за излизане от клетката на делта вирусната частица. Заболяването протича едновременно с вирусен хепатит В под формата на ко-или суперинфекция.

Клинична картина

Клиничната картина на хроничния хепатит е лека и неспецифична. Безсимптомно протичане се наблюдава при 25% от пациентите. Образуването на хроничен хепатит възниква по-често в резултат на остър хепатит, който се проявява под формата на атипични (изтрити, аниктерични, субклинични) форми и изключително рядко при манифестни (иктерични) форми на остър хепатит. Острата фаза на хепатита и появата на клинични симптомихроничната форма на заболяването е разделена от 5 години или повече.

Клиничните прояви на CG зависят от възрастта на детето по време на инфекцията, тежестта на морфологичните промени в черния дроб, фазата на инфекциозния процес (репликация, интеграция), преморбидния фон. При деца, за разлика от възрастните,холестатичният вариантCG е рядък; при наличие на холестаза е необходимо да се изключи вродена патология на интра- или екстрахепатални пасажи, дефицит на α-1-антитрипсин, кистозна фиброза. Основните синдроми на заболяването са дадени в таблица. 6-5.

Таблица 6-5.Основни синдроми на хроничен вирусен хепатит

вирусен

Екстрахепаталните прояви,свързани с екстрахепаталната репликация на вируса, са по-характерни за CHC, могат да се проявят като рецидивиращ дерматит, хеморагичен васкулит, гломерулонефрит, артропатии, тиреоидит, синдром на Sjögren, панкреатопатии. Екстрахепаталните прояви често се развиват в пубертета, момичетата се характеризират с развитие на ендокринни нарушения, момчетата развиват гломерулонефрит и други заболявания.

Екстрахепаталните прояви включват съдови промени (Таблица 6-6; Фиг. 6-6). При децата те са много по-рядко срещани, тяхното присъствие изисква разширено изследване на чернодробната функция.

Таблица 6-6.Съдови екстрахепатални прояви при хроничен хепатит

хепатит

хроничен

Фиг. 6-6.Съдови екстрахепатални прояви при хроничен хепатит: а - телеангиектазия; б - капилярит; в - палмарна еритема

Диагноза

специфични методи. С помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) се откриват основните маркери на CG, като се използва полимеразна верижна реакция (PCR) - ДНК или РНК вирус (Таблица 6-7; Фиг. 6-5, а).

Таблица 6-7.Маркерна диагностика на хроничен хепатит B и C

вирусен

Серологични маркери на вирусен хепатит В се използват за установяване на диагнозата и стадия на заболяването.

Антигените са представени по-горе (виж Фиг. 6-5, а). Антителата срещу повърхностния антиген на вируса (anti-HBsAg) се появяват в кръвта след 3-6 месеца и се задържат в продължение на много години или вероятно цял живот. Откриването им показва или предишна инфекция, или предишна ваксинация.

Ядреният антиген (HBcAg) обикновено не циркулира в кръвта, но антителата към него се появяват в ранните стадии на заболяването, техният титър бързо достига максимум и след това постепенно намалява (но не изчезва напълно). Първо се появяват антитела от клас IgM (anti-HBcAg IgM), след това се появяват IgG. Антиген Е (HBeAg) се появява в кръвта за кратко време в началото на заболяването, което е придружено от производството на антитела към него (anti-HBe).

хепатит

Хроничната CHB инфекция се характеризира с наличието на HBsAg и анти-HBcAg IgG в кръвта.

При CHC, в допълнение към виремията (HCV РНК), се откриват антитела от класовете IgM и IgG. Извън екзацербация, CHC РНК и анти-HCV IgM не се откриват, но остават антитела от клас IgG (вижте таблици 6-7).

Неспецифичните методивключват биохимични, имунологични тестове и инструментални изследвания.

Биохимичните изследванияне дават информация за етиологията на заболяването, но отразяват характера на чернодробното увреждане и състоянието на неговата функция. Те включват:

• повишени нива на чернодробните ензими: при хроничен хепатит повишаването на ALT е по-изразено от AST, което е свързано с различна локализация на ензимите (ALT - в цитоплазмата, AST - в митохондриите), при цироза, напротив, активността на AST преобладава над тази на ALT; също характерноповишаване на ензимите като лактат дехидрогеназа, γ-глутамил транспептидаза, алкална фосфатаза;

• нарушение на метаболизма на мазнините и пигмента: повишаване на директната фракция на билирубина, общия холестерол, β-липопротеините, активността на алкалната фосфатаза, 5-нуклеотидазата;

• нарушение на белтъчно-синтетичната функция на черния дроб: намаляване на общия протеин, повишаване на тимоловата проба, понижаване на сублиматния тест, понижаване на нивото на протромбина, персистираща диспротеинемия поради увеличаване на глобулиновите фракции, особено на γ-глобулините, и намаляване на албумина.

Биохимичните синдроми, отразяващи чернодробната дисфункция, са представени в глава 1 (вижте таблици 1-8, промени в протеиновите фракции - фиг. 1-16, b).

Имунологични тестове.Характерни са понижени нива на Т-супресори, повишени нива на серумни имуноглобулини.

Инструментални методи.Ултразвукът на черния дроб е задължителен метод за изследване на хроничен хепатит, тъй като позволява визуализиране на черния дроб, определяне на неговия размер, откриване на чернодробна цироза и портална хипертония. Дори при асимптоматичен ход на заболяването, като се използва този метод, е възможно да се открие увеличение на черния дроб, промяна в ехогенността на паренхима. Може да се използва реохепатография, пункционна чернодробна биопсия.

Днесчернодробната биопсияе златен стандарт за диагностициране на чернодробни заболявания (фиг. 6-7, а). По време на биопсия с помощта на специална игла се получава парче от черния дроб с диаметър около 1 mm. Процедурата се извършва под местна или обща анестезия и под ултразвуков контрол, тъй като е необходимо да се контролира хода на иглата, което прави манипулацията безопасна.

Степента на CG активност най-често се оценява с помощта на полуколичествен индекс на хистологична активност, известен също като системата на Knodell, определен в точки (вижте таблицата.6-3). Хистологията на биопсията (тъканна проба) на черния дроб ви позволява да вземете решение за необходимостта и тактиката на антивирусната терапия.

Патология

Морфологичното изследване на проби от чернодробна биопсия още през първите месеци от живота на дете с първичен CG разкрива признаци на възпаление, които продължават в продължение на много години, както и прогресивна фиброза с образуването на чернодробна цироза.

вирусен

Фиг. 6-7.Диагностика на хроничен хепатит: а - биопсична техника; хистологична картина: b - CHB (оцветяване с хематоксилинеозин; χ 400); c - CHC (х 400).

CHB се характеризира с некроза (фиг. 6-7, b); патогномоничен признак при CHC е вакуолизацията на ядрата на хепатоцитите, така наречените непрозрачни стъкловидни хепатоцити, както и тяхната стъпаловидна некроза (фиг. 6-7, c).