Болят ставите Какво да препоръчаме, Седмичен вестник АПТЕКА

Мисията на фармацевта

Всеки знае за връзката между препоръките на фармацевта и обема на продажбите в аптеката. Ако лекарството, препоръчано от фармацевта, се оказа ефективно, облекчи състоянието на пациента или напълно премахне болката, купувачът ще се върне за него отново. Ако лекарството се окаже неефективно (а също и скъпо), човекът ще бъде сигурен, че е бил измамен. Има и пациенти, които са пострадали от лекарството, но ние не знаем за тях, защото рядко се връщат. Грешната препоръка е вредна за здравето на пациента, както и удар върху имиджа на аптеката и фармацевта, което се отразява негативно на обема на продажбите на аптеката. По отношение на лечението на ставни заболявания правилната препоръка на фармацевта е изключително важна и не толкова сложна, колкото може да изглежда на пръв поглед - формулирайки само 2-3 въпроса и получавайки отговор на тях, той може да даде на посетителя на аптеката рационални препоръки.

Задача номер 1 - облекчаване на болката. Мнението на пациента за квалификацията на специалиста, който го препоръчва, за самото лекарство, за аптеката и медицината като цяло зависи от това колко ефективна ще бъде препоръката на фармацевта относно лекарството за облекчаване на болката.

Най-вероятно някои от споменатите посетители на аптеката вече са приемали лекарства с малък или никакъв ефект, така че трябва незабавно да разберете какъв вид лекарства са били. Най-често това е:

Ако пациентът е уведомил фармацевта, че приема едно или повече от горните лекарства и това не е дало очаквания ефект, какво трябва да препоръча той?

За болки в ставите в повечето случаи е вярно следното:

противовъзпалителният ефект е по-важен от аналгетичния;
курсовият прием на НСПВС е по-ефективен от епизодичния;
локалните форми на НСПВС често са неефективни срещу болка в големите стави.

Това означава, че практически нищо от горния списък с лекарства не гарантира добър аналгетичен ефект за гореспоменатите пациенти. Те се нуждаят от лекарство от групата на НСПВС.

Кое НСПВС да избера?

Групата на НСПВС е много обширна и обединява вещества, различни по своята химична структура. Тези лекарства имат противовъзпалителна активност с различна тежест, аналгетичен и антипиретичен ефект.

НСПВС инхибират протеиновата циклооксигеназа (COX) от 1-ви и 2-ри тип. Според преобладаващата степен на въздействие върху COX-1 или COX-2, сред НСПВС се разграничават селективни и неселективни НСПВС. По-точно, всяко НСПВС има определена степен на селективност.

Трябва да се помни, че приемането на неселективни НСПВС носи риск от развитие на гастропатия. В същото време употребата на селективни НСПВС може да доведе до развитие на сърдечно-съдови усложнения, най-честото от които е повишаване на кръвното налягане. Освен това, колкото по-изразена е селективността, толкова по-често се отбелязва развитието на такива усложнения.

При избора на НСПВС задачата се усложнява допълнително от факта, че пациентите често приемат тези лекарства дълго време и неконтролирано, а също така използват няколко НСПВС във високи дози едновременно. Като се има предвид това, фармацевтът трябва да изясни:

Ако пациентът има анамнеза за гастропатия и съществува риск от неконтролирано повишаване на кръвното налягане, всяко допълнително предписване е изключително рисковано и може да доведе до сериозни усложнения!

Какви са диагнозата и перспективите за лечение на нашите пациенти? Фармацевтът трябва да помни, че болката в ставите е симптом, който можеда бъде проява на различни заболявания. При избраните от нас пациенти можем да предположим наличието на такива заболявания: подагра, ревматизъм, реактивен артрит, увреждане на връзки/менискуси на колянната става, остеоартрит, ревматоиден артрит и др. Какви са перспективите за тяхната терапия, ако се ограничат до симптоматично лечение - тоест само с НСПВС?

Подагра. При подагра приемането на НСПВС в правилната доза обикновено е добро, въпреки че зависи от много фактори и често НСПВС не са достатъчни, за да спрат пристъпа. Основният проблем на пациентите с подагра е, че след облекчаване на болката повечето от тях си мислят, че са оздравели, но всъщност не е така. Подаграта е метаболитно разстройство. Първата проява на заболяването често е болка и подуване в областта на първата метатарзофалангеална става, въпреки че възпалението може да има друга локализация. Ако пациентът не се лекува дълго време, с течение на времето се развиват редица усложнения, включително образуване на камъни в бъбреците, бързо развитие на артериална хипертония, атеросклероза, коронарна болест на сърцето, захарен диабет и съдови лезии. Пациентите с подагра трябва да контролират нивото на пикочната киселина в кръвта, да изберат диета и индивидуално лечение. Следователно, след предписване на НСПВС на такъв пациент, той трябва да бъде посъветван да посети ревматолог.

Ревматизъм. Това заболяване се характеризира с начало в ранна възраст, мигрираща болка в големите стави, често придружена от оток, и ангина, прехвърлена малко преди появата на първите симптоми. Тези признаци дават основание да се подозира ревматизъм. Препоръчването на НСПВС е най-малкото, което може да се направи за пациента, ако се обърне за помощ към фармацевта. въпреки товапациент с остър ревматизъм трябва да отиде на лекар възможно най-скоро. Във време, когато пациентът се тревожи за болка и подуване на ставата, той може да има увреждане на клапния апарат на сърцето и само специфично лечение ще помогне да се спре този процес. В резултат на възпаление настъпват промени в клапите, които в крайна сметка могат да доведат до развитие на сърдечна недостатъчност. Какво трябва да прави един фармацевт? Предпишете НСПВС и препоръчайте незабавна медицинска помощ.

Реактивният артрит често е трудна диагноза за проверка, тъй като далеч не винаги е възможно да се установи връзка с инфекция при това заболяване. Лекарят трябва да наблюдава пациента дълго време, опитвайки се да установи причината за увреждането на ставите. Във всеки случай, при наличие на прояви на артрит, които не са спрени от кратък курс на НСПВС, или при наличие на артрит със синовит, пациентът трябва да бъде насочен към лекар, за да потвърди диагнозата и да определи тактиката на лечение. Реактивният артрит изисква специфично лечение в зависимост от установения етиологичен фактор (инфекция).

Наранявания на връзки и менискуси, наранявания на ставите не винаги са очевидни. Понякога дълготрайното увреждане на менискуса се усеща години след нараняването. При скорошни наранявания болкоуспокояващите могат да бъдат достойна алтернатива на НСПВС. Като се има предвид голямото разнообразие от възможни увреждания на ставите поради наранявания, тактиката на лечение може да се различава във всеки отделен случай: консервативното лечение е насочено към намаляване на тежестта или премахване на болката, възпалението и подуването. Може също да бъде показано обездвижване или хирургично лечение. За да се определи правилното лечение, трябва да се установи естеството на увреждането. Ако има съмнение за нараняване на ставата, фармацевтът трябва да посъветва пациентаболкоуспокояващи и посещение при лекар за допълнителен преглед и лечение.

Остеоартрит (деформиращ остеоартрит, остеоартрит) е дегенеративно-дистрофично ставно заболяване, засягащо ставния хрущял, субхондралната кост, синовиалната мембрана на ставата, връзките и мускулите. Това е много често срещана патология. Има много предразсъдъци по отношение на остеоартрита сред пациентите, а често и сред лекарите. По-специално, има мнение, че лечението на артроза не дава очаквания ефект. В същото време поддръжниците му твърдят, че са били изпробвани различни болкоуспокояващи и противовъзпалителни лекарства, но не е могло да се постигне значително подобрение на състоянието на пациента. В този случай можем да кажем с увереност, че лекарствата не са използвани системно.

В същото време правилното използване на лекарства, заедно с физиотерапевтичните упражнения и използването на други нелекарствени методи на лечение, в повечето случаи дава стабилен терапевтичен ефект. В зависимост от тежестта на заболяването, наличието или отсъствието на предразполагащи фактори и тяхната значимост, както и способността да ги повлияят, лекарят и пациентът разработват индивидуална програма за лечение и рехабилитация, която може значително да намали тежестта на болката, частично или напълно да спре приема на НСПВС, да отложи или избегне операцията за смяна на ставата. Тактиката на фармацевта е да препоръча НСПВС, като вземе предвид противопоказанията и насочи пациента към лекар.

Ревматоидният артрит е системно заболяване на съединителната тъкан. Острото начало се характеризира с изразена, симетрична, лошо контролирана от НСПВС, засилваща се болка във всички стави без специфично лечение, както и тяхната продължителна сутрешна скованост. Ако пациентътне получава основно лечение, тежко увреждане на ставите може да се развие доста бързо, особено на малките стави на ръцете, което значително ограничава ежедневните дейности. Основната терапия - например цитостатични и хормонални лекарства трябва да се предписва само от ревматолог.

Какво да не правите

Често има ситуации, когато грешните препоръки на фармацевт, лекарски предписания или самолечение причиняват повече вреда, отколкото полза. Пример за това е обичайната практика за използване на няколко НСПВС едновременно. Трябва да се помни, че назначаването на няколко НСПВС не увеличава противовъзпалителните и аналгетичните ефекти, тъй като всички НСПВС действат върху същите биохимични процеси. Приемането на няколко НСПВС, както и техните високи дози (надвишаващи терапевтичните), драстично увеличават вероятността от странични ефекти, включително не само гастропатия, стомашно-чревно кървене и хипертонична криза, но и остра бъбречна недостатъчност, фулминантен хепатит със смърт на хепатоцити и развитие на остра чернодробна недостатъчност. Често се случва ревматологът да избере лечение за пациент, който е провокирал развитието на гастропатия чрез неконтролиран прием на НСПВС, а задачата на специалист в този случай става много по-сложна.