Болка в кръста
Критериите за диагностициране на миофасциален синдром са болезнени спазматични мускули, болезнени мускулни уплътнения, активни тригерни точки с образуване на зони на отразена болка. От съществено значение за диагнозата е възпроизвеждането на болка при натискане на активната тригерна точка.
Болката в гърба, която се появява след дълга разходка, показва възможността за спинална стеноза. Пациентът се оплаква от болка и спазми в долната част на гърба и задните части, които се появяват при ходене. Болката се успокоява в легнало положение, но отново се засилва при физическо усилие. Прегледът веднага след тренировка показва слабост в долните крайници, намалени рефлекси и нарушена чувствителност.
От диагностична гледна точка е важно да се разграничи болката локална, радикуларна, отразена и миофасциална, т.е. резултат от вторичен мускулен спазъм.
Локалната болка може да бъде свързана с всеки патологичен процес, който засяга чувствителните нервни окончания или ги дразни. Локалната болка често е постоянна, но може да променя интензивността си в зависимост от промените в позицията на тялото в пространството или във връзка с движението. Болката може да бъде остра или болезнена (тъпа) и въпреки че често е дифузна, тя винаги се усеща в засегнатата област на гърба или се излъчва към други части на тялото.
Референтната болка е от два вида: болка, която се простира от гръбначния стълб в области, разположени в лумбалните и горните сакрални дерматоми, и болка, която се издава в тези области от вътрешните органи на таза и корема. Болката в резултат на увреждане на вътрешните органи обикновено не се влияе от движението на гръбначния стълб, не намалява в легнало положение.позиция и може да се промени с увреждане на вътрешните органи.
Радикуларната болка се характеризира с по-голям интензитет, дистално (периферно) разпространение, ограничение от корена и условията, които го причиняват. Механизмът на тази болка е изкривяването, разтягането, дразненето или компресията на корена на гръбначния нерв. Почти винаги разпространението на болката става в посока от централната част на гърба (от гръбначния стълб) към всяка част на долния крайник. Кашлицата, кихането или усилието са придружени от повишена болка. Всяко движение, което разтяга нерва, също води до повече болка в долната част на гърба.
Миофасциалната болка може да се прояви като локална болка или отразена болка. Мускулният спазъм може да бъде свързан с много болезнени състояния на гръбначния стълб или висцералните органи и понякога причинява значителни смущения в нормалното положение на тялото и физиологичната биомеханика на движение. Хроничното мускулно напрежение може да причини болки и понякога спазми. В този случай може да се усети като напрежение в сакро-вертебралните и глутеалните мускули.
Често при първичния синдром на LBP патологията на гръбначния стълб се проявява в детството и юношеството и често е свързана с ортопедични заболявания - идиопатична сколиоза, кифоза и постурални нарушения. Разликата между последната и идиопатичната сколиоза се състои в компенсаторното изкривяване на гръбначния стълб в отговор на невертеброгенна причина - разлика в дължината на краката, обичайната "перверзна" поза, постоянното носене на чанта на едно рамо и др. Ортопедичните нарушения често се появяват на фона на признаци на дисплазия на съединителната тъкан - прекомерна подвижност на ставите (синдром на хипермобилност), пролапс на сърдечните клапи, нефроптоза и др.
не е необичайнов ревматологичната практика е ювенилна остеохондропатия или болест на Шойерман-Мау - вроден дефект в развитието на опорните зони (крайните пластини) на прешлените. Началото на тази патология съвпада с периода на интензивен растеж (14-17 години). Рентгеновото изследване разкрива "двоен" контур на опорните платформи, множество хернии на Schmorl, клиновидна деформация на телата на прешлените и ранни дегенеративни промени.
Ювенилната остеохондропатия се характеризира с: връзка на BNS с натоварване, по-често статична; ниска ефикасност на нестероидните противовъзпалителни средства и добър отговор на системната гимнастика. BNS синдромът може да бъде остър (до 3 седмици), подостър (3-12 седмици) или да има хроничен курс (повече от 12 седмици или до 25 епизода годишно).
Провокиращи фактори за остър и подостър ход на BNS могат да бъдат травма, повдигане на тежести, продължителен престой в нефизиологично положение и хипотермия.
Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на причините за хронична болка в гърба, по-специално на изключването на нейния вторичен характер.
Болката, продължаваща повече от два месеца, е "индикатор" за вторичен LBP синдром.
Причините за вторичния синдром на BNS могат да бъдат различни (Таблица 9.2): вродени аномалии (спондилолистеза - изместване напред на горния прешлен поради дефект в междуставната част), травма, възпалителни заболявания на гръбначния стълб, тумори на гръбначния стълб, инфекциозни лезии на гръбначния стълб, метаболитни нарушения, заболявания на пикочно-половите органи, проекционна болка при заболявания на вътрешните органи. Вторичният BNS синдром често се развива при пациенти на възраст под 20 години и над 50 години.
Спондилолистезата се формира най-често на ниво LIV-LV. Образуване на дегенеративна спондилолистезадопринасят за: • конституционални варианти и направления на повърхностите на фасетните стави; • намаляване на механичната якост на субхондралната кост (микрофрактури на фона на остеопороза водят до промени в ставните повърхности); • намаляване на устойчивостта на натоварването на междупрешленния диск, подложен на дегенеративния процес; • засилване на лумбалната лордоза поради промени в лигаментния апарат; • слабост на мускулите на тялото; • затлъстяване.
Синдромът на LBP може да бъде свързан със сегментна нестабилност на гръбначния стълб, което е по-често при жени на средна възраст, които са с наднормено тегло и с хронична болка в гърба, забелязана за първи път по време на бременност. Наличието на неврологични симптоми не е задължително, може да се появи при прекомерни движения. При изправяне след флексия със сегментна нестабилност на гръбначния стълб се отбелязва рязко "рефлексно" движение, дължащо се на обратното движение на изместения прешлен. Често нестабилността изчезва с възрастта с увеличаване на сковаността на гръбначния стълб.
При 42% от хората над 50 години се развива коксартроза, която в ранните стадии може да имитира клиниката на LNS. Болката в областта на ставата обикновено е тъпа, болезнена. Те са нестабилни, засилват се след продължително ходене, носене на тежести, при студено време и в началото на движение след продължителна почивка (болки при започване). Областите на разпространение на болката, като правило, са ингвиналната, седалищната област и колянната става. На фона на развиващия се процес има усещане за скованост, скованост, хрускане в ставата. При ходене тазът се движи нагоре и напред, развива се компенсаторна хиперлордоза на гръбначния стълб („поклонена походка“).
При синдром на пириформис болката е локализирана в лумбалната област и по хода на седалищния нерв, засилва сепри вътрешна ротация на тазобедрената става в тазобедрената става и при аддукция на тазобедрената става е свързана с напрежение и спазъм на пириформния мускул. Този синдром се характеризира с интермитентно накуцване, вегетативно-трофични нарушения на краката и краката със симптоми на загуба на двигателни и сензорни функции на седалищния нерв.
Трябва да се отбележи, че BNS може да бъде единственият клиничен признак на гръбначни тумори (първични и метастатични). В този случай болката не изчезва в покой, усилва се през нощта и при перкусия. В допълнение към злокачествените новообразувания на гръбначния стълб е необходимо да се помни за доброкачествени тумори на прешлените (кисти, хондроми).
Туморите с друга локализация също са източник на болки в гърба. Така например, тумор на панкреаса, особено на опашката или тялото, тумор на задната стена на стомаха, хипернефрома, рак на простатата често се комбинират с BNS.
Най-честата причина за хроничен BNS при жените са заболявания на тазовите органи: пролапс на матката, фиброиди, ендометрит, аднексит, рак на матката, ендометриоза и др. Бързата поява на интензивна болка в гърба показва възможността за разкъсване или дисекация на аневризма на коремната аорта. Такава диагноза може да се подозира, ако се открие пулсираща формация в епи- или мезогастриума по време на преглед при лица на възраст над 50 години с патология на сърдечно-съдовата система.
Често срещана причина за BNS са разширените вени на таза. При тази патология болката е по-често локализирана в сакрума и се увеличава при продължително стоене.
Една от важните причини за болки в гърба е остеопорозата и нейните усложнения - фрактури на гръбначния стълб, които често се срещат при жени след менопауза.
Възпалителните заболявания заемат определено място сред причините за вторичен BNS.гръбначен стълб — серонегативни спондилоартропатии (SSA).
Най-често BNS има механичен характер и изчезва в рамките на няколко дни до 1-2 месеца.