Ботулинов токсин в неврологичната практика
Ботулиновото лечение на двигателни нарушенияБотулиновото лечение на двигателни нарушения днес е отделен, добре проучен клон на неврологията. На научните и клинични аспекти на ботулиновия токсин са посветени множество изследвания и фундаментални монографии, включително и в България. Няма да е преувеличено, ако кажем, че именно началото на употребата на ботулинов токсин поражда интерес към изучаване на патофизиологията на фокалните дистонии и други дискинезии.
Терминът дистония се използва за описание на неврологичен синдром, характеризиращ се с продължителни мускулни контракции, често водещи до повтарящи се деформиращи движения и постоянни необичайни пози в засегнатите части на тялото. Историята на изучаване на клиниката, морфологията, етиологията и патофизиологията на дистонията има повече от сто години, от момента, когато през 1887 г. H. Wood в учебник по нервни болести описва лицева и оро-мандибуларна дистония. От 1983г за лечение на дистония започва да използва високи дози антихолинергици през 1985 г. A. Scott е първият, който използва локални инжекции с ботулинов токсин за лечение на блефароспазъм. През 1989г Ozelius намира гена за автозомно-доминантна дистония на хромозома 9q32-34.
Неспецифичните терапии могат да бъдат разделени на три вида:
1. системна и локална фармакотерапия; 2. хирургични интервенции; 3. физични методи и методи за модифициране на поведението, обратна връзка и други видове аферентни и релаксационни въздействия.
За лечение на дистония се използват различни групи лекарства, които влияят на метаболизма на допамин, катехоламини, ацетилхолин, серотонин, GABA и други биологично активни вещества. Практиката показва, че средната им терапевтична ефикасност не надвишава 20-30%, а влиянието им като правило евременно. Най-добри резултати в някои случаи са постигнати с употребата на антихолинергици (трихексифенидил), както и комбинация от GABAergic лекарства клоназепам и баклофен. Антипсихотиците, допаминовите агонисти и други лекарства играят много по-малка роля при лечението на дистония, особено в сравнение с терапията с ботулинов токсин.
Хирургичните лечения включват стереотаксични операции (стимулация на дълбоки мозъчни структури) - високоефективен метод за лечение на генерализирана мускулна дистония и други двигателни нарушения, както и периферни операции (цервикална радикотомия, декомпресия на допълнителен нерв, селективна денервация и ризотомия, миоектомия). Въпреки това, терапевтичният ефект от тези периферни ефекти често е временен и е свързан с висок риск от функционални нарушения. Обикновено хирургичното лечение се използва в случаи на персистираща терапевтична резистентност към системна и локална фармакотерапия. Методите за локална денервационна фармакотерапия включват интрамускулно приложение на препарати от ботулинов токсин, алкохолно-новокаинова смес и фенол. Инжекциите с фенол имат странични ефекти под формата на персистиращи дизестезии, поради което не се използват широко, въпреки ниската цена. Алкохолните блокади са болезнени и ефектът им е краткотраен.
Хемифациалният спазъм (HFS) е периферна миоклонична хиперкинеза, проявяваща се с краткотрайни неволеви контракции на мускулите на едната половина на лицето, инервирани от лицевия нерв (всички лицеви мускули, m. platizma и m. stapedius в средното ухо). Най-честата причина за HPS е дразнене или компресия на корена на лицевия нерв на мястото на излизането му от моста от необичайно разположена артерия в основата на мозъка. В допълнение, други процеси в районана церебелопонтинния ъгъл (тумор) може да се прояви със симптоми на HPS, поради което при всеки пациент трябва да се направи невроизобразяване (MRI на главата), за да се изключи обемен процес. HPS се среща в зряла възраст, по-често при жени, и то в 70-90% - на лявата половина на лицето. Хирургичното лечение - микроваскуларна декомпресия - може да даде траен ефект, но операцията на задната черепна ямка винаги е свързана с риск за живота. Инжекциите с ботулинов токсин са лечението на избор за повечето пациенти с HPS. Тактиката на инжекциите е същата като при блефароспазъм, но само от едната страна. Дозата Dysport е 60-100 IU на 1 процедура.
Лечението на спастичността и детската церебрална парализа винаги е етапно, комплексно, за предпочитане е да се провежда в специализирани центрове, където ботулиновият токсин играе ключова роля в редица други рехабилитационни методи. Целите на лечението на спастичност с ботулинов токсин при възрастни трябва да бъдат реалистични: подобряване на функционалността, лечение на болка и мускулни спазми, улесняване на физиотерапевтичните сесии, улесняване на грижите за имобилизиран пациент, премахване на козметичен дефект, подобряване на функционалността при лечението на уринарни нарушения (спазъм на сфинктера); като резултат - възможно най-ранно активиране на пациента.
Функционалните резултати от използването на BTA при лечението на спастичност са очевидни: увеличаване на скоростта на ходене, дължината на стъпката, увеличаване на функционалността на ръката, подобряване на контрола на инвалидната количка, улесняване на грижите за обездвижени пациенти, предотвратяване на мускулно-скелетни усложнения (контрактури, сублуксации, мускулни спазми и др.) и козметични дефекти. Целите на лечението на спастичността при церебрална парализа могат да бъдат разделени на краткосрочни и дългосрочни. Краткосрочно - подобряване на функцията на крайниците, намаляванеболка и дискомфорт, подобряват самообслужването. Дългосрочно - предотвратяване на промени в мускулната тъкан, удължаване на мускулните влакна, подобряване на растежа на крайниците, предотвратяване на развитието на динамични и фиксирани контрактури, предотвратяване на промени в сухожилията, деформации и дистопии на ставите и скелета в по-късен период, избягване или отлагане на операция. Употребата на ботулинов токсин при церебрална парализа е показана при относително запазване на мускулната функция, в случаи на динамична (не фиксирана) контрактура, с възможност за използване на синергистични и антагонистични мускулни функции в рехабилитацията, със запазване на мотивационното поведение.