Челно предлежание, Раждане с неправилно предлежание на главата на плода, Акушерство
Фронтално представяне - подвид лицево представяне; това е нестабилна форма (фиг. 88). Това се случва по време на акта на раждане, когато главата, движеща се напред с челото, се задържа в това състояние, тъй като брадичката не може да падне поради различни причини. Причините за фронталното предлежание са същите като предните на главата и лицето. Отстраняването на тези причини може да доведе до промяна в предното предлежание, ако главата все още е на входа на таза и околоплодната течност не е изтекла. Когато водите се счупят и главата се вкара с голям сегмент, последният окончателно се фиксира в челно предлежание. При предно предлежание може да се постави не само голяма глава. В литературата има данни, че малкият размер на плода също може да допринесе за установяването на главата в предно предлежание. Малка глава, влизаща в челото, се спуска в таза и не отговаря на условия, благоприятстващи нейното огъване, както се наблюдава и при раждането на близнаци. Раждането в челното предлежание се характеризира с продължителен ход. Общата продължителност на раждането средно при първораждащи е 24 часа 51 минути, а при многораждали - 13 часа 17 минути. По време на физиологично раждане в тилното предлежание средната продължителност за първородните е 11 часа 54 минути, а за многораждащите - 9 часа 34 минути (В. В. Ермаков, 1954). Само в случаите, когато плодът е малък или раждането е преждевременно, продължителността на раждането с предно предлежание се доближава до нормата.
Особеносттана биомеханизма на раждането и продължителното им протичане оказват неблагоприятно влияние върху състоянието на майката и плода (виж Фиг. 93 и 98).
Главата навлиза в таза и се спуска в кухината му с челен шев в напречно измерение или при спускане фронталният шев преминава от напречен размер в наклонен, а „крилата на носа“се насочва към симфизата. Веднага щом горната челюст (точката на фиксиране) опре в долния ръб на утробата, започва огъване на главата и нейното раждане към тила. В този случай възниква прекомерно напрежение на тъканите на перинеума, тъй като главата в предно представяне трябва да премине през таза с кръг, съответстващ на неговия челюстно-тилен размер (planum maxillo-occipitale) и равен на 35 cm.
Главата е изпъната в посока на малък наклонен размер. Когато се появи тилната изпъкналост (втората точка на фиксиране), главата започва да се огъва) и горната и долната челюст се освобождават (фиг. 89). Родилният тумор се образува рано, обикновено достига големи размери, заема цялото чело и се разпространява в една посока към очите, а в другата към голяма фонтанела. Ходът на раждането в предно челно предлежание е още по-неблагоприятен. Този вариант на фронтално представяне е много рядък; точката на фиксиране е голямата фонтанела и ъгълът между брадичката и шията.
Честотата на фронталните презентации е ниска. Според S. P. Viridarsky, фронтално представяне се наблюдава в 0,13%, D. S. Chapin - в 0,1%, S. S. Kholmogorov - в 0,08%, V. P. Михайлов - в 0,11%, 3. L. Filippov - в 0,06%, N. I. Яковлев и О. Шевелева - в 0,05%, Н. Иванова - в 0,04%, V. V. Ермакова - в 0,026%.
Фронталното представяне се среща главно при многораждали на възраст 20-30 години. Честотата на фронталното представяне се увеличава със стесняване на таза; според нашата клиника, стесняване на таза се наблюдава при 21,1% от фронталните предлежания.
Прогноза. Ако лицевите предлежания в повечето случаи не причиняват неблагоприятни последици нито за майката, нито за плода, тогава фронталнотопредставянето, напротив, застрашава и двете. Това зависи, както вече беше споменато, от неблагоприятното вкарване на главата и нейното преминаване през родовия канал с равнината на най-големия размер.
Поради неблагоприятното вкарване на главичката и бавното й придвижване през родовия канал са възможни всякакви усложнения като разкъсвания на матката и перинеума, фистули и др.
Според D.S.Chapin броят на разкъсванията достига 25%, а според S.S.Kholmogorov - 60%.
Заболеваемостта и смъртността след раждане в челното представяне са доста високи (според С. С. Холмогоров - 2,9%, според В. В. Ермаков - 4,9%).
Раждането при предно предлежание е неблагоприятно не само за майката, но и за плода. Честите и силни контракции причиняват нарушение на плацентарното кръвообращение, което може да доведе до асфиксия и смърт на плода. Процентът на мъртвородени според С. С. Холмогоров е 46,5%, според В. В. Ермаков - 20,4%.
Възможността от тези усложнения налага лекарят да бъде бдителен при воденето на раждането и използването на подходящи превантивни и терапевтични мерки.
Разпознаването на предно предлежание въз основа на външен преглед е невъзможно, тъй като отклонението на тила към гърба не е толкова изразено, колкото при предно предлежание.
Диагнозата се основава единствено на данни от вагинален преглед. Ако челото с неговия шев е осезаемо, тъй като най-долната увиснала част на главата и мостът на носа и надбровните дъги се усещат ясно от едната страна, а предният ъгъл на големия фонтанел от другата страна, тогава несъмнено има фронтално предлежание. При прегледа не се достига нито до устата, нито до брадичката.
В съмнителни случаи изследването се извършва под анестезия на цялата ръка.
Характерна е и формата на главата на новороденото (фиг. 90).
Управление на раждането. При фронтално предлежание раждането завършва спонтанно само в 53% от случаите; 47% трябва да прибегнат до оперативно раждане. От оперативните методи на раждане най-често се използва цезарово сечение или налагане на акушерски форцепс, по-рядко - обръщане на краката с последваща екстракция на плода и изключително рядко - краниотомия (перфорация, ексцеребрация) и краниоклазия.
Според С. С. Холмогоров, броят на акушерските интервенции при фронтално представяне достига 78,72%. Въз основа на материалите на V. P. Mikhailov, оперативното раждане при фронтално представяне се използва в 76-93% от случаите. По този начин активната намеса във фронталното представяне трябва да се използва много по-често, отколкото в лицевото представяне. Въпреки съмнителната прогноза с консервативна изчакваща тактика на управление на раждането, ние все още го считаме за целесъобразно, тъй като фронталното представяне е нестабилно - възниква по време на раждането и често се елиминира спонтанно. Според В. В. Ермаков в половината от случаите на раждане с челно предлежание се наблюдава преходът му към предното и по-рядко към тилното предлежание. В някои случаи е приемливо да се опитате да коригирате предното представяне на ръка, като го прехвърлите отпред, както например съветва Г. А. Соловьов, или към тилната (С. С. Холмогоров). В същото време трябва да се помни, че корекцията на предното представяне е възможна само в началото на раждането и с жив плод, когато челото не е имало време да се фиксира плътно на входа на таза и няма изразена степен на деформация на главата, разтягането на долния сегмент на матката е изключено и има достатъчна степен на отваряне на фаринкса. Не трябва да се правят опити за коригиране на предно предлежание с големи степени на стесняване на таза.
В зависимост от задачата - за прехвърляне на челното представяне към предната или, обратно, към тилната - съответните движения се извършват с пръст, вкаран в устата на плода.
Външната ръка улеснява тази манипулация. Нашето отношение към този метод е много сдържано. При широк таз и среден размер на плода, предните предлежания не представляват опасност за майката и само първите два периода на раждане при тези условия се забавят значително.
Оперативно раждане е показано само когато естественото раждане не е възможно; индикации за операция могат да възникнат не само от страна на майката, но и от страна на плода. Изборът на начин на раждане трябва да е съобразен с особеностите на случая (виж раждане с лицево предлежание), при предно предлежание, според наличните показания и условия се прилагат: форцепс, обръщане на плода на крака с последващото му извличане, цезарово сечение и перфорация на главата на плода с последваща краниоклазия. И така, въртенето на плода на крака е допустимо в случаите, когато няма пространствено несъответствие между размера на главата и размера на таза, с пълното отваряне на фаринкса и подвижността на плода.
Завъртането не се извършва в случаите, когато има белег на матката след предишно цезарово сечение, при голям плод.