Чернодробни метастази на невробластом, лечение
Метастатичните чернодробни лезии при невробластоми са относително редки (15% от първоначалните метастази), но те могат да бъдат причина за много особен ход на синдрома на Pepper. Този синдром се среща почти изключително при кърмачета през първите месеци от живота: от 46 пациенти, които наблюдавахме, 42 бяха на възраст под 6 месеца и имаха най-типичната форма на синдрома. Синдромът на Pepper е форма на проявление на около 40% от невробластомите, които се появяват преди 6-месечна възраст.
Клинични прояви. Клиничната картина е доминирана от много бързо развитие на чернодробен тумор, който става огромен за няколко седмици. Обикновено още при първия преглед черният дроб се намира под пъпа и често изпълва целия корем в рамките на няколко дни, така че понякога е трудно да се определи откъде идва туморът. Това е ясно изразен злокачествен тумор, твърд, гладък или рядко неравен, но преди всичко много голям и нарастващ с всеки изминал ден, което води до сплескване на пъпа и разтягане на кожата на корема, която става тънка, лъскава, понякога синкава на места, сякаш готова да се пръсне. За разлика от размера и видимата "агресивност" на тумора, общото състояние на детето обикновено остава добро за дълго време и рядко се наблюдават изразени нарушения в преминаването на храната през червата. Никога не сме виждали жълтеница.
Диагноза. Клинично диагнозата обикновено е очевидна или много вероятна и може и трябва да бъде потвърдена много бързо чрез прости изследвания. В тези случаи метаболитите на катехоламините под формата на ванилин-бадемова или хомованилова киселина, или по-често и двете заедно, винаги се определят в урината в повишени количества. „Тестът на място“ (показателен) на Labrosse осигурява незабавна диагноза и най-добрата клинична индикация може да бъдеслужат като синдром на Пепър при бебе. Други аргументи също могат да изяснят диагнозата. От голямо значение е откриването на кожни възли, разположени в дермата (6 случая от 46), достъпни за пункция и биопсия, както и увреждане на костния мозък, установено в 20% от изследваните от нас случаи. Други изследвания са по-малко важни и не трябва да забавят лечението. В половината от случаите има анемия; може да бъде тромбоцитопения. Чернодробната функция обикновено е нормална. Сцинтиграфията показва голям хомогенен черен дроб. При интравенозна урография често се определя пропускането на десния бъбрек, понякога значително, а понякога и на двата бъбрека, или изместването на единия или двата бъбрека отзад от увеличен черен дроб. Урографията също може да разкрие първичния тумор. В повечето случаи се намира ретроперитонеално (при 34 от 42 деца под 6 месеца), но може да бъде и медиастинално (2 случая) или цервикално (1 случай) или изобщо да не е (5 случая).
Излекуване. Отговорът на лечението и големият брой случаи на излекуване на тези на пръв поглед опасни тумори е една от техните оригинални характеристики.
Третирането на тези крехки деца трябва и може да бъде възможно най-малко агресивно. Продължителното ентерално хранене е добро средство за осигуряване на достатъчен прием на храна в случаи на чревна компресия от увеличен черен дроб. Ако костният мозък е засегнат, може да бъде показана предпазлива химиотерапия, която рядко е спешна. Един наш пациент се излекува само с химиотерапия. Почти основно място в лечението заема облъчването на черния дроб, което трябва да се извършва по много точни правила и с голямо внимание. Обикновено се прилага доза от 1000 rad (10 Gy) в продължение на 2 седмици от две странични противоположни полета, предпазващи бъбреците. По време на ислед облъчване е необходимо ефективно да се предотврати появата на храносмилателни разстройства чрез използване на диета с изключване на млечни протеини и глутен, с ограничаване на мазнини и фибри. В повечето случаи това скромно лечение е достатъчно, за да спре растежа на тумора и постепенно да намали размера на черния дроб. Връщане към нормалното може да настъпи в рамките на няколко месеца, така че не трябва да се бърза със заключението, че няма ефект от облъчването и индикации за ново лечение. В допълнение към размера на черния дроб, намаляването на катехоламините в урината улеснява контролирането на ефекта от лечението. След няколко месеца при първоначална коремна локализация обикновено правим лапаротомия, основно за отстраняване на първичния тумор, ако може да се открие. Чернодробните биопсии, извършени по време на лапаротомия, обикновено показват изчезване на туморна тъкан, заменена от фиброзни ивици, но без цироза.
Резултатът обаче не е благоприятен във всички случаи. Петима наши пациенти починаха няколко дни след постъпването, преди да се появи ефектът от лечението. В тези случаи е имало закъсняла диагноза и лечение. Седем деца починаха късно, повече от 2 години след първоначалното лечение; ходът на тяхното заболяване е същият като при други метастатични невробластоми. Всички останали пациенти (34 от 46) са живи повече от 2 години, което отговаря на излекуване на поне 2/3 от случаите. При излекувани пациенти в определени моменти липсват последствия от заболяването и се запазват нормалните чернодробни функции.
Така, противно на много разпространеното схващане, има чернодробни метастази на злокачествени тумори, които са достъпни не само за палиативно, но и за радикално лечение. Разбира се, случаите на пефробластом заемат специално място поради големиячувствителността на този тумор към радиация и към цитостатици, както и много особен и малко проучен синдром на Pepper, но понякога наблюдавахме и известен ефект при други тумори, особено при рабдомиосаркоми.