Чревна недостатъчност

Чревната недостатъчност е невъзможността да се осигури адекватен хранителен и водно-електролитен баланс без адювантна терапия. Това състояние възниква в резултат на загуба на част от функциониращото черво, така че нивото на абсорбция на хранителни вещества, вода и електролити става недостатъчно.

Патофизиологичните промени са описани за първи път експериментално от Сен през 1888 г., в клиниката от Флинт през 1912 г. и Хамънд през 1935 г. Повечето случаи на чревна недостатъчност са преходни без значителна чревна патология и обикновено се лекуват в областни многопрофилни болници. Тези случаи обикновено са краткотрайни (по-малко от 3 седмици), не изискват сложно лечение и често възникват вторично след оперативна чревна пареза. Понякога обаче има загуба на част от функциониращото черво, което води до продължителна чревна недостатъчност, продължаваща от няколко месеца до няколко години, а някои пациенти се нуждаят от парентерално хранене за цял живот. Такива пациенти изискват комплексно лечение. Това е дълъг и скъп процес както финансово, така и медицински. Медицинските грижи за такива пациенти могат да бъдат подобрени чрез включването на мултидисциплинарни звена, фокусирани върху лечението на чревна недостатъчност. Тези отделения трябва да имат специалисти по хранителна поддръжка, които да помагат на пациентите да установят правилни грижи у дома.

Не е известно със сигурност колко хора страдат от чревна недостатъчност, но отчитането на нуждаещите се от парентерално хранене в домашни условия показва, че има около 2 на 1 000 000 такива пациенти.по-висока честота от 3 на 1 000 000, а в повечето проучвания 4 на 1 000 000. И двете цифри очевидно подценяват истинската честота на чревна недостатъчност в различна степен, тъй като 50-70% от пациентите, които първоначално са били на пълно парентерално хранене, впоследствие се отдалечават от него (особено деца), а при някои пациенти необходимостта от пълно парентерално хранене триене не възниква по време на лечението.

Приблизително половината от пациентите, получаващи парентерално хранене у дома, отговарят на условията за трансплантация на тънки черва. В Швейцария и Финландия се изчислява, че 0,5-1,5 души на 1 000 000 се нуждаят от чревна трансплантация всяка година.Болницата Сан Марко поддържа 85 пациенти от около 300 в цялата страна, които се нуждаят от парентерално хранене у дома.

ЕТИОЛОГИЯ НА ЧРЕВНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Каре 17-1 изброява основните причини за хронична чревна недостатъчност. При деца и възрастни тези причини са различни.

Блок 17-1. Причини за чревна недостатъчност

Тромбоза на мезентериалните съдове
болест на Крон
Волвулус на тънките черва
Нараняване
Десмоиден тумор на мезентериума
Псевдообструкция
Радиационен ентерит
синдром на късо черво

Волвулус на тънките черва
Некротизиращ ентероколит
вродена атрезия
Гастрошизис
Болест на Hirschsprung
Псевдообструкция

Намален абсорбционен капацитет на червата

Възпалителните заболявания на тънките черва, водещи до загуба на функцията на ентероцитите, могат да причинят намаляване на абсорбционния капацитет на тънките черва. Причините за тази патология са спру, склеродермия, амилоидоза, целиакия и радиацияентерит.

Намалена функционална способност

Дисмотилитетът на тънките черва може да доведе до намаляване на тяхната функция. Това състояние може да възникне остро, като следоперативна чревна пареза, или да бъде хронично, като псевдообструкция, висцерална миопатия или автономна (вегетативна) невропатия.

Тук не са дадени подробни тактики за лечение на намалена абсорбционна способност и намалена функционална активност на червата, но принципите на хранителна поддръжка при тези състояния са абсолютно същите.

ТРИ ЕТАПА НА ЧРЕВНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Въз основа на следните признаци има три етапа на чревна недостатъчност.

Първи етап: фаза на хиперсекреция

Този стадий може да продължи 1-2 месеца и се характеризира с обилни течни изпражнения и/или увеличен обем на отделяне от фистулата или стомата, което води до загуба на течност и електролити. Повишената секреция на стомаха също допринася за увеличаване на обема на отделянето и заедно тези фактори водят до изтощение. Лечението се основава на заместване на загубата на вода и електролити. За въвеждането на хранителни вещества, като правило, е необходимо пълно парентерално хранене.

Втори етап: фаза на адаптация

Тази фаза продължава от 3 до 12 месеца. През това време се извършва адаптация на червата. Степента на компенсация зависи от възрастта на пациента, патологията, която е причинила чревна недостатъчност, от нивото и дължината на резецираната област. Чрез контролиране на водно-електролитния баланс постепенно се добавя ентерално хранене към пациента, като пациентът се нуждае от различни комбинации от ентерално хранене, инфузионна терапия и парентерално хранене.

Трети етап: фаза на стабилизиране

За максимално адаптиране на черватастепен, може да са необходими 1–2 години, а продължителността и възможностите за хранителна подкрепа през това време може да варират значително. Основната цел на лечението е да осигури на пациента начин на живот, който е възможно най-близък до нормалния, което ще му позволи да поддържа стабилно състояние у дома.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НА ЧРЕВНАТА НЕДОСТАТОЧНОСТ

За да се осигури течност и хранителна подкрепа на пациенти с чревна недостатъчност, е необходимо да се разбере патофизиологията на функционирането на тънките черва.

Вода и електролити

Всеки ден в дванадесетопръстника постъпват около 6 литра течност от стомаха, панкреаса и жлъчните пътища. Освен това самото тънко черво отделя около литър повече дневно. От този обем около 6 литра се абсорбират проксимално на илеоцекалната клапа и още 800 мл в дебелото черво, т.е. само около 200 ml вода остават в изпражненията. Абсорбцията на натрий в тънките черва зависи от активния механизъм на абсорбция на глюкозата и някои аминокиселини. Абсорбцията на вода става пасивно по градиента на концентрация на натрий. Йеюнумът е свободно пропусклив за вода, така че съдържанието в неговия лумен остава изотонично. Освобождаването на натрий в лумена на червата става при ниска концентрация в лумена, но абсорбцията на натрий и следователно вода се случва само когато концентрацията му надвишава 100 mmol / l.

Дебелото черво има значителна абсорбционна способност, достигаща 6-7 литра вода, повече от 700 mmol натрий и 40 mmol калий на ден, дори срещу прекомерен електрохимичен градиент. Образуването на анастомоза на останалата част от тънките черва с дебелото черво значително намалява загубата на натрий и вода.

Абсорбцията на калий обикновено остава адекватна, ако дължината на остатъкатънките черва е най-малко 60 cm, в противен случай е необходимо ежедневно интравенозно приложение на 60-100 mmol калий. Магнезият обикновено се абсорбира в дисталния йеюнум и в илеума. Резекцията на тази област води до изразена загуба на магнезий и неговия дефицит. Дефицитът на магнезий допринася за развитието на калциев дефицит, тъй като хипомагнезиемията нарушава освобождаването на паратироидния хормон.

Въглехидрати, протеини и водоразтворими витамини

Повечето от въглехидратите, протеините и водоразтворимите витамини се абсорбират през първите 200 cm от йеюнума. Абсорбцията на азот зависи малко от намаляването на смукателната повърхност; при предписване на пептидна диета не са открити предимства в сравнение с протеинова диета. Пациентите със синдром на късото черво рядко имат дефицит на водоразтворими витамини, въпреки че има съобщения за дефицит на тиамин.

Мазнини, жлъчни соли и мастноразтворими витамини

Мазнините и мастноразтворимите витамини (А, Е и К) се абсорбират в тънките черва. Така загубата на илеума води до малабсорбция. Жлъчните соли също се реабсорбират в илеума и техният дефицит допринася за намалена абсорбция на мазнини. Въпреки това, добавянето на соли на мастни киселини, като холестирамин, към храната не води до подобрение и дори може да влоши стеатореята поради свързване с хранителните липиди и дефицит на мастноразтворими витамини.

Резекцията на червата води не само до намаляване на абсорбционния капацитет, но и до бързото преминаване на хранителните маси. Намаленото време за усвояване също изостря дефицита на хранителни вещества.

Както бе споменато по-горе, чревната недостатъчност обикновено се развива при пациенти в резултат на внезапна катастрофа в коремната кухина и естеството на тази патология е такова, чеводи пациентите до състояние на тежък воден и електролитен дефицит. Предвид гореизложеното, спешната водно-електролитна заместителна терапия е от голямо значение. По правило този етап се извършва веднага след приемането на пациента в болницата, преди насочване към специалист в центъра за чревна недостатъчност.

Пациентите с чревна недостатъчност преминават през три етапа: хиперсекреторна фаза, характеризираща се с диария/обилно отделяне от стома и водни и електролитни нарушения; фазата на адаптация, по време на която червата се адаптират към новите условия; и фаза на стабилизиране, чиято цел е постигане на максимално нормален начин на живот, което изисква поддържане на стабилно състояние на пациента извън болницата.
Стабилното разбиране на нормалната физиология на чревната функция, като се вземе предвид движението на течности, хранителни вещества и електролити, е жизненоважно за разбирането на патофизиологията на чревната недостатъчност.
Принципите на лечение на чревна недостатъчност могат да бъдат обобщени, както следва: реанимация, възстановяване (реституция), реконструкция и рехабилитация.
Ключовите компоненти на възстановяването на състоянието на пациента могат да бъдат формулирани с абревиатурата SNAPP (сепсис, хранене, анатомия, защита на кожата и планирана хирургия), което означава борба със сепсиса, хранене, създаване на анатомични предпоставки за възстановяване, защита на кожата, планирано хирургично лечение.
Основен принцип при лечението на пациенти с чревна недостатъчност е мултидисциплинарният подход, включващ участието на гастроентерологични, хирургични служби и обучени медицински сестри. Ако е необходимо, трябва да се обмисли насочване на пациента към специализиран център за чревна недостатъчност.