Циклодеструктивни операции при глаукома, Компетентно за здравето в iLive
Повишеното вътреочно налягане е основен рисков фактор за глаукома, който офталмолозите могат да контролират.
За да се намали ефективно вътреочното налягане чрез намаляване на производството на влага или увеличаване на изтичането й, се използват лекарства (капки за очи или таблетки). Повечето хирургични и лазерни интервенции, трабекулотомия, филтрационни процедури, тубарни шънтове, гониотомия, иридектомия, лазерна трабекулопластика и лазерна иридотомия намаляват вътреочното налягане чрез увеличаване на оттока. Циклодеструктивните операции са насочени към унищожаване на процесите на цилиарното тяло, намаляване на производството на вътреочна течност. Поради непредсказуемостта на тези операции по отношение на намаляването на вътреочното налягане и усложненията, свързани с тяхното използване, циклодеструктивните операции се използват в краен случай.
Показания за циклодеструкция
Циклодеструкцията на цилиарното тяло обикновено се запазва като резервен метод за пациенти, които не подлежат на медикаментозно или хирургично лечение. Изключение от това правило са пациенти, които не могат да бъдат лекувани хирургично по медицински причини или в слабо развити страни. В тези страни, където медицинското лечение е скъпо и рядко достъпно, диодният контактен CPA, който е преносим и сравнително лесен за изпълнение, може да бъде първата линия на лечение на глаукома в бъдеще. Такива интервенции са полезни за облекчаване на болката, свързана с глаукома и загуба на зрение, което ще помогне на пациента да избегне енуклеацията, докато злокачественият тумор не бъде открит чрез ултразвук. С помощта на тези методи, с различна степен на успех, се лекуват терминалните стадии на откритоъгълна глаукома,неоваскуларна глаукома, заслепено болезнено око, глаукома с проникваща кератопластика, прогресивно затваряне на ъгъл, едновременна първична и вторична глаукома, травматична глаукома, злокачествена глаукома, индуцирана от силиконово масло глаукома, вродена глаукома, псевдофакична и афакична глаукома с отворен ъгъл и вторична глаукома с отворен ъгъл. Алтернативните терапии, които могат да се използват при тези популации пациенти, включват операция за фистулизиране, използваща антиметаболити или тубулни шънтове.
Противопоказания за циклодеструкция
Има няколко противопоказания за тези операции. Пряко противопоказание е наличието на леща в пациента и доброто зрение. В тези случаи първо трябва да се приложат алтернативни лечения. Изразеният увеит е относително противопоказание, тъй като след изпичане възниква изразено възпаление: преди процедурата е необходима внимателна грижа. Въпреки това, увеитната глаукома е една от вторичните глаукоми, които се лекуват успешно по описания метод. За всички горепосочени методи, с изключение на ендоскопската циклофотокоагулация, е необходима помощ от пациента и липсата й може да бъде противопоказание.
Методи за циклодеструкция
За циклодеструкция се използват няколко техники: безконтактна транссклерална циклофотокоагулация (CFC), циклокриотерапия, контактна транссклерална CFC, транспупиларна CFC и ендоскопска циклофотокоагулация. Ако желаното ниво на налягане не е достигнато, тези интервенции могат да се повторят толкова пъти, колкото е необходимо, обикновено на интервали от 1 месец.
Безконтактна транссклерална циклофотокоагулация
За тази операция се използва неодимов YAG лазер. Преди това се използва полупроводников диоден лазер. Също така се използвамикролазер. Прекарайте ретробулбарна анестезия. Поставя се разширител на клепача, ако не се използва контактна леща. Понякога се използва контактна леща, проектирана от Bruce Shields. Предимствата на такава леща са: маркировки с интервал от 1 mm за по-точно определяне на разстоянието до лимба, блокиране на част от лазерните лъчи от навлизане в зеницата, както и анемизация на възпалената конюнктива за намаляване на повърхностните изгаряния. На разстояние от 1 до 3 mm от лимба (оптимално 1,5 mm) се прилагат 8-10 изгаряния на разстояние 180-360 °, като се избягват меридианите за 3 и 9 часа, за да не се коагулират дългите задни цилиарни артерии и по този начин да се причини некроза на предните сегменти. Използва се енергия от 4-8 J. Лазерният лъч се фокусира върху конюнктивата, но лазерът се разпръсква така, че въздействието му пада само на 3,6 mm под повърхността на конюнктивата, по-голямата част от енергията се абсорбира от цилиарното тяло. Като цяло, колкото по-високи са нивата на използваната енергия, толкова по-голямо е възпалението.
Тази техника в момента е най-популярната среда за циклодеструктивни операции. Тази процедура използва контактна лазерна полупроводникова сонда с относително малък размер (G-сонда; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Неодимов YAG и криптонов лазер също се използват за провеждане на контактен транссклерален CFC.
Методика: прави се ретробулбарна анестезия и се поставя дилататор на клепачите. Пациентът е в легнало положение. Предният край на сондата се поставя върху лимба.
Благодарение на дизайна на G-сондата, енергията всъщност удря точка на 1,2 mm от лимба. Произвеждане на 30-40 приложения с енергия от 1,5-2 W за 1,5-2 s при 360 °, като се избягват позиции на 3 и 9 часа. Ако се чуе пукащ звук, тогава енергията се намалява с 0,25 V, за да се предотврати повечетежко възпаление и образуване на хифема.
Циклокриотерапия
Съгласно тази техника сонда от 2,5 mm се охлажда в течен азот до -80°C. След това се поставя приблизително 1 mm зад лимба за 60 s. Лечението се провежда в 2-3 квадранта, всеки има четири криоекспозиции, с изключение на позициите на 3 и 9 часа.
Транспупиларна циклофотокоагулация
Непрекъсната вълна на аргонов лазер се насочва с помощта на биомикроскоп. Този метод се основава на идеята за директно въздействие на лазерната енергия върху цилиарните процеси вместо принудително въздействие през други структури като конюнктивата и склерата. Визуализацията на процесите на цилиарното тяло изисква гониопризма на Goldmann, склерална депресия и голяма секторна иридектомия. Точки на лазерно облъчване с размери от 50 до 100 микрона с енергия 700-1000 mV, продължителността на всяко излагане е 0,1 s. Количеството използвана енергия се избира така, че да предизвика побеляване на тъканта. Всеки видим процес се третира по този начин. Основният недостатък на този метод е сложността на визуализацията.
Ендоскопска циклофотокоагулация
Тази техника се извършва в операционната зала под местна ретробулбарна анестезия. Има два различни достъпа: лимбален и през pars plana. При лимбален достъп зеницата се разширява максимално, прави се разрез с дължина около 2,5 mm с кератом и между лещата и ириса се вкарва вискоеластик до достигане на цилиарните процеси. Чрез един разрез процесите могат да се обработват на дъга от 180 °. За обработка на останалите 180° е необходимо да се направи втори разрез срещу първия. След приключване на обработката на процесите, вискоеластикът се измива и раната се зашива с найлон 10-0. Заедно с тази процедура може да се извърши и екстракция на катаракта.
Следоперативни грижи
При всички тези лечения глюкокортикоидите се дават локално и под капсула Tenon за облекчаване на възпалението, което се появява при всички пациенти. Понякога се предписват капки атропин. За болка се използват аналгетици, прилага се лед.