Цитомегаловирусен енцефалит Това заболяване е една от клиничните прояви
Това заболяване е една от клиничните прояви на вродена или придобита цитомегаловирусна инфекция, характеризираща се с тежко увреждане на мозъка с образуване на възпалителни и некротични огнища.
Етиология. Цитомегаловирусът (Herpesvirus 5) принадлежи към семейство Herpesviridae, подсемейство Bethaherpesvirinae. По своите основни свойства той почти не се различава от вируса на херпес симплекс. Размерът на вируса е 120-150 nm, съдържа дезоксирибонуклеинова киселина. В лабораторни условия вирусът се възпроизвежда в тъканна култура от човешки ембрионални фибробласти, където по време на размножаването му се образуват типични гигантски клетки с включвания в ядрото. Цитомегаловирусът има антигенни връзки с други вируси от семейството Herpesviridae - вирус на Epstein-Barr, варицела, херпес зостер, херпес симплекс, което трябва да се вземе предвид при серологично изследване на пациенти. Предполага се, че има няколко серологични типа цитомегаловирус, които имат някои антигенни различия помежду си.
Епидемиология. Хората са резервоарът на вируса. Вирусът се освобождава в околната среда със слюнка, урина, мляко и евентуално с изпражнения. Въз основа на това начините за проникване на вируса в тялото са въздушно-капкови и хранителни. Един от водещите пътища за предаване на инфекцията е и трансплацентарният. От голямо епидемиологично значение е перинаталното предаване на вируса, чиято възможност се потвърждава от освобождаването на вируса от стената на матката при бременни жени и родилки и при деца от първите 3 месеца от живота. Известен риск, по отношение на възможна инфекция с цитомегаловирус, крие преливането на прясна цяла кръв и трансплантацията на органи.
най-голямата опасностцитомегаловирусната инфекция е за фетуси, новородени, деца от първата година от живота и хора с нарушен имунитет. При по-големи деца и възрастни инфекцията обикновено протича безсимптомно. Честотата на откриване на антитела в кръвта е в пряка зависимост от възрастта. На възраст от 4 месеца до 2 години антителата се откриват при 14% от децата; до 25 години - при 53% от лицата; над 35 години - 81%. Антителата се определят при 71% от новородените, което показва пасивен трансфер на антитела от майката. Подобни данни са дадени от С. А. Демидова (1976) в Москва: комплемент-фиксиращите антитела на възраст от 6 месеца до 1 година са определени при 16% от децата, 7-14 години - при 50% и при 70% от възрастните. Половите различия не влияят върху честотата на инфекцията.
Увреждането на мозъка на фона на генерализиран процес сред описаните в литературата случаи е приблизително 3%. Според N. Essbach (1961), сред мъртвите новородени с генерализирана цитомегалия, увреждане на мозъка се наблюдава при 10%; според Y. Nelson, Y. Wyatt (1959), - в 15-20%.
С по-голяма честота се отбелязват малформации на нервната система в резултат на вътрематочна инфекция и изразени като хидроцефалия, микроцефалия, микрогирия, поренцефалия. Според литературата те съставляват поне 20%. При серологично изследване на деца с вродена микроцефалия на възраст от 5 месеца до 2 години честотата
Ориз. 9. Микропрепарати на мозъка на пациент В., 7 месеца, с генерализирана цитомегалия, менингоенцефалит.
a — цитомегаловирусна клетка в мозъчното вещество (стрелка); b - калцифицирана цитомиелитна клетка в пиа матер (стрелка). Оцветени с хематоксилин и еозин. X 400 (K I. Kelly).
Клетъчната метаморфоза е придружена от възпалителниреакция с образуване на мононуклеарни инфилтрати и грануломи, също е характерна фокална некроза. Крайните състояния се характеризират с развитие на интерстициална и кистозна фиброза, множество калцификации. В мозъка огнища на некроза, лимфохистиоцитни инфилтрати, грануломи и области на калцификация са локализирани главно в епендимата и субепендималната зона на вентрикулите. Макроскопски се наблюдава удебеляване на епендимата (вид на “космато килимче”) с образуване на жлезисти структури. Вентрикулите на мозъка обикновено са разширени, съдържат повишено количество CSF. В зоните на некроза при микроскопско изследване се откриват типични цитомегали, които се образуват в резултат на метаморфоза на ендотелни, глиални и нервни клетки (фиг. 9). Процесът може да придобие и по-мащабен характер, обхващайки други части на мозъка. Възпалителният процес често обхваща пиа матер, където могат да се открият и цитомегали.
Патогенезата на цитомегалията не е добре разбрана. Вирусът навлиза в тялото по стомашно-чревен, респираторен или трансплацентарен път. Притежавайки широк тропизъм, той засяга всички органи и тъкани, но най-изразеният тропизъм се отбелязва за епителната тъкан, особено слюнчените жлези. Тяхното поражение се наблюдава при почти 100% от случаите на цитомегаловирусна инфекция. Способността за изолиране на вируса от кръвта показва, че виремията играе роля в процеса на разпространение на вируса в тялото. Възпроизвеждането на вируса става вътреклетъчно. Проникването му в клетката се осъществява чрез пиноцитоза или виропексис. В резултат на размножаването на вируса се потиска синтеза на клетъчна ДНК, РНК и протеини, променят се клетъчните мембрани, хромозомният апарат и настъпват редица други структурни нарушения, водещи до увреждане на клетката ичесто нейната смърт. Голям интерес, от гледна точка на изучаване на патогенезата на цитомегалията, все още са неизяснени причините, водещи до дългосрочно персистиране на вируса в организма. Известно е, че „както при херпесната инфекция, това може да се случи на фона на специфични антитела, циркулиращи в кръвта. Различни фактори, които нарушават този "имунологичен баланс", водят до активиране на инфекциозния процес.
клинична картина. Цитомегаловирусната инфекция протича в две основни форми – локализирана, когато са засегнати само слюнчените жлези, и генерализирана. Предложени са редица класификации на генерализираната цитомегалия, в които въз основа на водещия клиничен синдром се разграничават респираторни, церебрални, стомашно-чревни, бъбречни и други форми. Очевидно разпределението на тези форми е много относително, тъй като в повечето случаи са засегнати много органи и се отбелязва само преобладаването на определени синдроми в клиничната картина.
Увреждането на мозъка протича според вида на продуктивно-некротичния менингоенцефалит. Неврологичните симптоми се отбелязват или от първите дни от живота на детето, или се появяват доста остро, на фона на привидно успешно развитие няколко (2-7) месеца след раждането. Решаването на въпроса за вродената или придобита природа на заболяването често е доста трудно. Вродената цитомегалия се доказва от комбинация от органични мозъчни дефекти (хидроцефалия, поренцефалия и др.) И текущия възпалително-некротичен процес. В някои случаи до раждането на детето възпалителният процес завършва и остават само последствията от него.
Клинично цитомегаловирусният менингоенцефалит има дълъг, често прогресиращ курс.
защотоувреждането на мозъка обикновено се развива на фона на генерализирана инфекция, неврологичните симптоми, като правило, се комбинират с висцерална патология. Най-често това са продължителни пневмонии, които не могат да бъдат лекувани с антибиотици, хепатолиенален синдром и увреждане на бъбреците. Фебрилната реакция има неравномерен характер, характеризира се с вълнообразност и продължителност, което отразява продължителния характер на основния процес. При пациенти с цитомегалия лесно се присъединява вторична бактериална инфекция.
В литературата има информация за липсата на промени в цереброспиналната течност при цитомегаловирусни лезии на нервната система [Demidova SA et al., 1976]. Единственото изключение са случаите със субарахноидни кръвоизливи. Въпреки това, според нашите данни, промените в CSF зависят от периода на заболяването. В острия стадий на цитомегаловирусния менингоенцефалит се наблюдава умерена (2-3-цифрена) плеоцитоза, лимфоцитна или смесена. Може да има и умерено увеличение на протеина.
Диагностика и диференциална диагноза. Интравиталната диагностика на цитомегаловирусната инфекция и причинените от нея лезии на нервната система е доста рядка, което се обяснява не само с обективни трудности, но и с липсата на информираност на лекарите. Въпреки това, във всички случаи на менингоенцефалит, който се появява при деца през първите месеци от живота, е необходимо да се има предвид възможността за цитомегалия. Особено съмнителни са случаите на неонатална болест, когато остър възпалителен процес се комбинира с вродени дефекти на мозъка. Комбинацията от лезии на нервната система с висцерална патология (жълтеница, хепатолиенален синдром, хеморагичен синдром, бъбречна патология, пневмония) също предполага цитомегалия.
Най-големите трудности по време нановородените представляват диференциална диагноза с раждане, особено в случаите с мозъчни кръвоизливи, които могат да се появят и при цитомегалия. По-продължителното протичане на заболяването говори в полза на цитомегалия, с продължителна фебрилитет, засилваща се неврологична симптоматика и липса на тенденция към подобрение. Диференциалната диагноза с листериоза и токсоплазмоза е доста сложна. При листериозата синдромът на черупката е по-изразен; в CSF се отбелязва висока цитоза, понякога придобива гноен характер, в него може да се намери листерела. Токсоплазмозният енцефалит по клинични прояви е подобен на цитомегаловирусния. При поставяне на диагнозата трябва да се вземе предвид епидемиологичната история - контакт с животни преди заразяване с токсоплазмоза. Окончателното решение на проблема е възможно само с помощта на методи за лабораторно изследване на майката и детето. Морфологичното изследване на токсоплазмозата се доказва от наличието на псевдокисти. Калцификати в мозъка, открити по време на аутопсия или рентгеново изследване, се срещат и при двете заболявания, но тяхното местоположение в перивентрикуларната зона е типично за цитомегалия, а в мозъчната кора - за токсоплазмоза [D.N. Zasukhin, 1966].
В случай на цитомегаловирусен енцефалит при малки деца (3-7 месеца), диагнозата на енцефалит, причинен от VOG-1, е най-трудна. Решаването на проблема в полза на цитомегалията се улеснява в случаите, когато има изразена висцерална патология или индикация за неблагоприятно състояние на детето от момента на раждането.
Лабораторни диагностични методи. Цитомегаличните клетки влизат в урината, слюнката, CSF, където могат да бъдат открити при изследване на петна, оцветени с азур-еозин илиРомановски - Гимза, под обикновен микроскоп. Необходимо е да се подчертае значението на многократните изследвания на слюнката и урината (2-3 проби дневно в продължение на 3-4 дни).
Изолирането на вируса е възможно от кръв, урина, слюнка, CSF и различни тъкани, получени чрез биопсия или аутопсия. Използват се различни тъканни култури (човешки ембрионални фибробласти, човешки диплоидни клетки). Тъй като изолирането на вируса от човешкото тяло продължава дълго време - от няколко месеца до няколко години, вирусологичното изследване е оправдано на всеки етап от заболяването.
От серологичните методи се използват RSK, PH, RPHA. Определянето на антитела се извършва не само в кръвния серум, но и в CSF. Като се има предвид широкото разпространение на цитомегаловирус и големия брой случаи на безсимптомно носителство, резултатите от серологичното изследване трябва да се оценяват в динамика и в сравнение с други данни. Диагностичната стойност е не по-малко от 4-кратно увеличение на антителата. Определена роля играе и размерът на титъра на антителата. Проучванията, проведени от С. А. Демидова (1976), показват, че 60% от изследваните деца през първите 6 месеца от живота са имали комплемент-фиксиращи антитела в кръвта. Въпреки това, титърът на антителата при деца, които не отделят вируса, като правило не надвишава 1: 4 - 1: 16; при вирусните екскретори титрите обикновено са 1: 512.
От голямо диагностично значение е определянето на нивото на специфични IgM антитела в кръвта, особено при новородени [Hanshaw J., 1968, 1969]. Трябва да се има предвид, че с възрастта производството на IgG антитела се увеличава, а титърът на IgM антителата пада. Така че, при вродена цитомегалия, IgM антителата може вече да отсъстват на 2-рата година от живота.
Един от диагностичните методи е откриването на вирусни частици в засегнатите тъкани чрез методаелектронна микроскопия.
Симптоматичната терапия се провежда по същата схема, както при други остри менингоенцефалити.
Прогноза. Прогнозата за цитомегаловирусния енцефалит е неблагоприятна. Смъртността достига 50-80% (според нашата клиника), децата, които са оцелели, имат остатъчни ефекти.
Предотвратяване. Специфичната профилактика не се използва, въпреки че през последните години се провеждат активни проучвания за създаването на специфична ваксина [Stern X., 1980]. Подходящи предложения са
AM Parnym (1972), относно необходимостта от разширяване на изследването на бременни жени, родилки, родилки и малки деца със съмнение за цитомегалия.