Десностранна пулмонектомия
Запулмонектомиявдясно се използва същият достъп като при горната лобектомия вдясно. Трябва обаче да се вземат предвид някои характеристики. Усложненията от трахеобронхиалното дърво, като бронхоплеврални фистули, след пулмонектомия са много по-трудни за лечение, отколкото след резекция с по-малък обем, тъй като е необходима операция с използване на мускулни ламба на PZM или BMS и следователно трябва да се използва подход с икономична дисекция на мускулите.
Въпреки това, понякога спулмонектомияза централен рак на белия дроб, при който изолацията на кръвоносните съдове и бронхите е рязко затруднена, е необходим доста широк достъп. Изборът на естеството и локализацията на разреза се основава на характеристиките на пациента и предпочитанията на хирурга.
При пациенти с централналезияс неспокойна етиология, понякога първо се извършва по-малко обширна белодробна резекция, за да се потвърди диагнозата. Пулмонектомията е високорискова операция, много по-осакатяваща от по-малките белодробни резекции, така че пулмонектомията никога не се извършва, освен ако диагнозата не е установена. След потвърждаване на диагнозата се извършва цялостна ревизия на плевралната кухина.
При пациенти с известен илипредполагаемрак на белия дроб, най-честата индикация за пулмонектомия, се извършва биопсия на лимфен възел, за да се изясни степента на резекция и се изследва спешно. За да се определи техническата възможност за извършване на достатъчна резекция, се препоръчва да се изследват съдовете на корена на белия дроб.
След като се вземе решение запулмонектомия, белодробният лигамент се мобилизира до нивото на долната белодробна вена и плеврата, заобикаляща хилуса на белия дроб, се дисектира. При екстраплеврална пулмонектомия двете белодробни вени се изолират в кръг, след което белодробната артерия се изолира доперикардна флексура. Вените са относително устойчиви на повреди, когато се отделят, но дори и да са наранени, те лесно се възстановяват. От тази гледна точка белодробната артерия е най-опасният съд, така че трябва да се положат всички усилия за запазване на нейната цялост:
• изключете директното улавяне на съда (той се фиксира от адвентиниума): • ако е необходимо да използвате ножица, първо трябва да хванете голяма част от съда по цялата обиколка, за да го защитите; • извършвайте разделяне по тъп начин с туфери, използвайте ножици със затворени краища на режещите повърхности; • не заобикаляйте съда с извитата скоба, докато не бъде маркиран по цялата обиколка.
Някоихирурзисмятат показалеца за най-безопасния инструмент за изолиране на белодробната артерия около обиколката.
Ако се окаже, чеизборътна един от трите съда ще бъде труден, тогава първо се изолират другите два съда, а след това третият може да бъде „прихванат” с помощта на примка. Ако е повреден, тогава кървенето лесно се спира чрез затягане на примката и прищипване на другите два съда. Кървенето от увредена проксимална белодробна артерия е много трудно да се спре. Има много малък прозорец за поставяне на съдовата скоба и ако скобата е поставена твърде близо до увредената зона, това може да причини допълнително нараняване на съда.
Друг методза спиране на кървенетое да се разделят тъканите, разположени между SVC и възходящата аорта, да се проникне в перикардната кухина и да се притисне белодробната артерия в началото й от белодробния ствол. В някои случаи, особено при липса на машина сърце-бял дроб, е възможно да се спре притока на кръв чрез клампиране както на вена кава, така иотделете малко време за възстановяване на увредената белодробна артерия.
В някои ситуации съдовете секретиратинтраперикардно. Тази техника е показана, когато тумор расте в един от трите големи съда близо до перикарда, или когато голям централен тумор расте в перикарда (често е засегнат диафрагмалният нерв), или при тежка фиброза и възпаление след лъчева терапия. Перикардът се отваря с надлъжен разрез, който започва под IVC и завършва над белодробната артерия. В повечето случаи, за да се предотврати увреждане на диафрагмалния нерв, перикардът се извършва зад него.
Вените и артериите обикновено се изолират лесночрез минимална дисекция. След като съдовете са изолирани, анестезиологът се информира, че белият дроб ще бъде изключен от кръвообращението. Преди окончателното лигиране на съдовете се препоръчва да се притисне белодробната артерия за 1-2 минути. за да сте сигурни, че пациентът ще оцелее след загубата на белия дроб. След това съдът се затяга и пресича по всякакъв подходящ начин. В повечето случаи съдът се пресича между два реда скоби на съдовото телбодно устройство или се срязва с режещо телбодно устройство.
При липса на апарат или при недостатъчноотвежданена съдовете, което не позволява прилагането на апарата, проксималния участък на артерията се клампира и зашива с монолитен конец с непрекъснат шев Blalock. Белодробният край на съда се лигира.