Диафрагмална пластика - стр. 9
Трансдиафрагмалните интервенции също трябва да се считат за пластична хирургия, особено изборът на посоката на разреза на диафрагмата и последващото зашиване на дефекта. Понастоящем операциите с диафрагмална дисекция се извършват с помощта на торакален, трансперитонеален и тораколапаротомен достъп.
Nissen и Rosetti (1963) за 250 трансдиафрагмални операции описват развитието на следоперативни диафрагмални хернии при 10 пациенти (4%). Произходът на тези усложнения е свързан с нарушение на инервацията на диафрагмата по време на нейната дисекция. Поради това специално внимание заслужава изборът на посоката на разреза, който винаги трябва да бъде успореден на хода на мускулните снопове и да не пресича клоновете на диафрагмалния нерв.
Торакалните трансдиафрагмални операции обикновено се извършват трансплеврално, по-рядко екстраплеврално. Екстраплевралният достъп се използва за отваряне на субдиафрагмални абсцеси според A.V. Melnikov, както и по време на интервенции в областта на купола на черния дроб.
Трансплевралните диафрагмотомии са широко разпространени поради напредъка в съвременната анестезия. Повечето хирурзи дават предпочитание на тази техника при операции за тумори на кардията на стомаха и долната трета на хранопровода, при отстраняване на голям далак с периопленит, налагане на портакавални анастомози и други интервенции. В нашите наблюдения диафрагмотомия е извършена при 26 пациенти по време на трансдиафрагмални операции. Не са отбелязани диафрагмални усложнения.
Трансдиафрагмалният достъп изисква спазване на специфична техника на диафрагмотомия. По този начин, при трансплевралния подход към кардията, се препоръчва диафрагмата да се дисектира успоредно на хода на мускулните влакна по линията, която върви от външния ръб на левия прав мускул.корема към хранопровода. Въпреки че клоновете на диафрагмалния нерв се пресичат, това не води до отпускане на диафрагмата. Анатомично обосновани трансфренни подходи са само тези, при които се взема предвид интраорганната топография на диафрагмалния нерв.
Абдоминалният трансдиафрагмален достъп се използва много по-рядко от трансплевралния. По принцип-
yom се използва за диафрагмална круротомия iiu A. G. Savinykh за отваряне на задния медиастинум. Широката трансперитонеална медиастинотомия отличава метода на A. G. Savinykh (1957) от хиатотомията и малките разрези на диафрагмата по време на трансплевралната експозиция на хранопровода. Позволява извършването на трансабдоминална тотална гастректомия, резекция на кардията и преместване на анастомозата на червата или стомаха с хранопровода над разчленената диафрагма.
Трансабдоминалната диафрагмотомия според A. G. Savinykh се извършва от медианния подход и само понякога, с хиперстенична конституция, се използва ляв наклонен субкостален разрез. За достъп до езофагеалния отвор на диафрагмата левият триъгълен лигамент на черния дроб се дисектира и лигира, тъй като в него могат да бъдат разположени допълнителни жлъчни пътища. След мобилизиране на левия лоб на черния дроб, долната диафрагмална вена се зашива и завързва с две лигатури отдясно и отляво на средната линия. Опъването на лигатурите образува гънка на диафрагмата, която се дисектира заедно с вената. Разрезът на сухожилната част на диафрагмата се извършва отпред с cm, но първо перикардът се наслоява от диафрагмата. Разчленените ръбове на диафрагмата се опъват с дълги скоби и разрезът се удължава назад в сагитална посока, прорязвайки мускулния ръб на отвора на хранопровода.
Така сагиталната диафрагмотомия за дължина от cm разкрива заднатамедиастинум. Допълнителното пресичане на дясната и лявата крура на диафрагмата на нивото на задната стена на хранопровода позволява да се избегне отварянето на плевралните синуси и осигурява широк достъп до задния медиастинум. Трябва да се отбележи, че за по-добър достъп до десния кръст на диафрагмата се препоръчва да се отреже горната част на малкия оментум между лигатурите. След налагането на анастомозата тя се придвижва към медиастинума, а ръбовете на диафрагмата се фиксират към съседните органи.
Диафрагмотомията се извършва по време на операцията за "абдоминализация" на сърцето според G. A. Reinberg (1957), пластична хирургия на хранопровода според N. I. Eremeev (1951) и други хирургични интервенции.
По този начин диафрагмата може да се използва като пластичен материал за редица възстановявания.
телни операции. В допълнение, всички трансдиафрагмални интервенции включват етапа на пластичната хирургия, който изисква отчитане на характеристиките на диафрагмата и нейната функция. Б. В. Петровски обръща специално внимание на щаденето на диафрагмата по време на трансдиафрагмални интервенции и изрязването на различни клапи от нея за пластични цели. В същото време е необходимо да се възстанови анатомичната цялост на диафрагмата и да се стремим да запазим зоната на отвора на хранопровода, тъй като нарушението му изключва функцията на кардията и допринася за развитието
Клиничната практика е доказала възможността за използване на диафрагмено ламбо в пластичната хирургия. В същото време е общоприето, че диафрагменото ламбо с основата си към гръбначния стълб или крайбрежния ръб е добре васкуларизирано и дефектът на диафрагмата лесно се зашива. В постоперативния период не се развива отпускане на диафрагмата и диафрагмална херния.
ДИАФРАМОПЛАСТИКА В СЪРДЕЧНАТА ХИРУРГИЯ
Съпътстващо кръвоснабдяване на миокарда по време на зашиванедиафрагмено ламбо
Основните изисквания при избора на тъкани за създаване на колатерално кръвообращение на миокарда са богата васкуларизация, добра подвижност, разтегливост и еластичност на пластмасовия материал, които осигуряват необходимата амплитуда на сърдечните контракции. Диафрагмата до известна степен притежава такива качества. Между него и перикарда има съдови връзки, което открива възможността те да се използват за разширяване на анастомозите между съдовете на перикарда и миокарда в основата на сърцето.
Отчитайки особеностите на диафрагмата, в експеримента разработихме няколко варианта за изрязване на клапата от диафрагмата и зашиването й към епикарда, за да се създаде кръгово кръвообращение и да се предотврати образуването на аневризми.
ние и пластмасови рани на сърцето. Бяха проведени общо 4 серии от експериментални експерименти върху 51 кучета с период на проследяване от повече от две години.
В първата серия върху 16 кучета е разработена техника за изрязване на ламбо от диафрагмата и е изследван ефектът на зашито ламбо върху функцията на сърцето и развитието на неговото съпътстващо кръвоснабдяване. В следоперативния период животните се наблюдават по различно време в продължение на 8 месеца.
Процедура: под анестезия (солна киселина морфин 0,01, хексенал 0,05 на 1 kg тегло на животното) се интубира трахеята с тръба с обтуриращ маншет и се установява контролирано дишане. След обработка на оперативното поле гръдният кош е отворен в интеркосталното пространство вляво с разрез с дължина cm. При гръдната кост хрущялните ребра бяха кръстосани, след което раната беше разделена с огледала. Los kut бяха изрязани от лявата половина на ребрената част на диафрагмата. За да се избегне увреждане на кръвоносните съдове и нервите, разрезите се правят успоредно на хода на мускулните влакна.
Преден горен разрезса разположени отзад от входа на диафрагмалния нерв по крайбрежния ръб до сухожилния център, а долно-латерално - на разстояние cm от първия и успоредно на него. След дисекция на крайбрежния ръб на диафрагмата се оформи ламбо с крачка в близост до постеролатералната част на центъра на сухожилието. Хранещите съдове в основата на клапата са рагмалната артерия и клоновете на лявата долна диафрагмена артерия.
След дисекция на диафрагмата кървящите съдове бяха превързани, а дефектът в диафрагмата беше зашит с копринени конци. В този случай капакът в основата беше сгънат в тръба. За да се предотврати нейната деформация, препоръчително е да се направи един напречен разрез на диафрагмата нагоре или надолу в основата. Това води до частично отваряне на раната и по този начин осигурява не само по-свободно зашиване на дефекта, но също така дава възможност за преместване на ръба на диафрагмата и затваряне на долния ъгъл на раната, предотвратявайки набръчкването на основата на ламбото.
Елиминирането на напрежението на ръбовете на раната на купола на диафрагмата също се постига чрез налагането на кисетичен шев (A. A. Ol-
Шанецки, И. А. Маргитай, 1957). Б. В. Петровски (1963), за да предотврати набръчкването на диафрагмалната клапа, зашива ивалонова плоча 4X4 cm в дефекта на диафрагмата.
Многобройни наблюдения на Б. В. Петровски и И. З. Козлов (1965) потвърждават предимството на укрепването на сърдечната стена с клапа с дръжка, изрязана от мускулната част на диафрагмата. Мускулът на диафрагмата е пластичен и устойчив на нараняване, не се образува белези след формирането на клапата и запазва структурата на мускулните влакна. Когато пластичните аневризми на сърцето, съдовете на диафрагмата са свързани със съдовете на миокарда и значително подобряват кръвоснабдяването му.
Резултатите от изследването на състоянието на диафрагменото ламбо при различни условия за зашиване на дефекта показватдобра жизнеспособност и пълноценно кръвоснабдяване без допълнителна алопластика на диафрагмата. Дължината на диафрагмалното ламбо с основа в центъра на сухожилието е cm, ширината е cm. През отворения перикард до предно-латералната повърхност на лявата камера на сърцето свободно се прекарва ламбо с посочените размери.
В повечето експерименти серозата на ламбото беше повърхностно изстъргвана със скалпел и след това напудрена с талк. Зашиване на клапата на диафрагмата
към стената на сърцето е направен с копринени конци без напрежение, но по такъв начин, че да приляга плътно
към повърхността на миокарда. На перикарда бяха поставени отделни редки конци.
В 4 случая ламбото е удължено чрез нарязване и стратифициране от основата към апекса, при което нестратифицираният участък се запазва под формата на мост за кръвоснабдяване на периферната му част. Дължината на така образуваното ламбо се увеличава със cm и то приляга към епикарда с мускулна повърхност. ..
В 4 експеримента беше използвано диафрагмено ламбо с основа, обърната към крайбрежния ръб. В първоначалните експерименти (№ 1 и 2) ламбото се изрязва не през цялата дебелина на диафрагмата, а чрез разцепването му с 0,25% разтвор на новокаин и последващо препариране / зашиване на частичен дефект на диафрагмата. Клабото включва плевралната серозна повърхност и част от мускулния слой на диафрагмата. Беше осигурено кръвоснабдяването и инервацията му
cheny междуребрените нерви и съдове, както и ние-артерия. Дължината на такова ламбо с основата му, обърната към крайбрежния ръб, беше недостатъчна за фиксирането му към епикарда и следователно в два последващи експеримента ламбото беше изрязано от цялата дебелина на диафрагмата, след това удължено чрез разцепване на долната повърхност и фиксирано към предната повърхност на сърцето.
В първиясерия от експерименти от оперирани 16
4 от тях починаха, а 2 - на операционната маса, 1 -
3 дни след операцията в резултат на двустранна
възпаление на белите дробове и серозен плеврит и 1
починал за един ден поради плеврален емпием
2 кучета имаха нагнояване на следоперативната рана и частично разкъсване на конците. След зашиване на раната и въвеждане на пеницилин при 300 000 IU в продължение на 3 дни, тези животни оцеляват. Отбелязаните усложнения се наблюдават в периода, когато не са използвани профилактични антибиотици.
Останалите животни, претърпели операцията без усложнения, се различават малко от контролите през деня. Следоперативният период протича безпроблемно.
Резултатите от електрокардиографско изследване на опитни кучета, проведено преди операцията, показват значителна флуктуация в честотата на ритъма - от 80 до 180-200 удара в 1 минута. В същото време повечето животни показват синусова аритмия и склонност към отклонение на електрическата ос на сърцето надясно. Торакотомията и изрязването на клапата от диафрагмата не са довели до промени в електрокардиограмата. Един месец след операцията в повечето случаи параметрите на електрокардиограмата не се различават от нормата. 3 кучета имаха отрицателна Т вълна.
Според E. S. Shakhbazyan (1940), във всички случаи, когато оментум или мускул е бил зашит към сърцето, електрокардиограмата показва промени, характерни за инфаркт на миокарда и дистрофия на сърдечния мускул.
При цялостно изследване на функцията на диафрагмата, сърцето
и зашит диафрагмен капак, рентгеновото изследване е важно, по-специално рентгеновата кимография, която позволява да се открие промяна в амплитудата на сърдечните контракции и наличието на
систолно потрепване на диафрагмата. Използване на многослотовата техникаРентгенова кимография според Stumpf, е възможно да се диагностицира инфаркт на миокарда, неговата локализация и размер (V. A. Fanarjyan, 1941). В този случай възниква зона на неподвижност - липса на зъби. Заедно с това, намаляването на амплитудата на зъбите на лявата камера и промяната в морфологията на тези зъби се оценяват за миокардна недостатъчност.
В нашите изследвания основните критерии за преценка на функционалното състояние на диафрагмата бяха: височината на нейното изправяне, ограничение на подвижността и наличието на парадоксални движения.
Наблюдава се ограничаване на подвижността на диафрагмата при наличие на плеврални сраствания. Понякога, месец след операцията, те се определят под формата на ограничени сраствания, които издърпват определени части на диафрагмата нагоре.
Височината на диафрагмата при наличие на плевродиафрагмални сраствания не се променя. Резултатите от рентгеново кимографско изследване на експерименталното животно 4 месеца и 7 дни след операцията показват, че лявото белодробно поле е стеснено (поради резекция на ребрата по време на операцията). Отляво се отбелязват и патологични зъби на дихателните движения; обхватът на движение на диафрагмата е ограничен. Отдясно са еднакви и дълбоки. Сърцето не е изместено. В горната част на купола на диафрагмата е открит допълнителен контур, отиващ към върха на сърцето. Появата на този контур е свързана с образуването на клапа, чиито зъби на амплитудата на движенията в сърцето съответстват на зъбите на сърдечните контракции, а в основата на движенията на диафрагмата (фиг. 25). На по-късна дата е установено