Диагностична лапароскопия
Диагностична лапароскопия - раздел Медицина, Диагностична лапароскопия.
Диагностична лапароскопия
Свободна течност в коремната кухина се появява при много остри заболявания на коремните органи. Обикновено течността е ексудат. Прозрачният серозен ексудат показва наличието на някакво остро възпалително заболяване с кратък период от време от началото на заболяването. Прозрачната течност в корема може да е асцит. В същото време е възможно да се открие причината за възникването му - наличието на перитонеална карциноматоза или цироза на черния дроб, увеличаване на черния дроб при сърдечна недостатъчност. Калният ексудат с нишки или люспи от фибрин в комбинация с хиперемия на перитонеума е безспорна проява на фибринозен перитонит. Оцветяването на ексудата в жълт или зеленикав цвят поради примеса на жлъчката е признак на перфорация на дванадесетопръстника или стомаха, по-рядко ексудатът придобива този цвят с деструктивен холецистит. Фрагменти от хранителни маси в ексудата показват наличието на перфорация на стомаха или дванадесетопръстника. Гнойният характер на ексудата в комбинация с масивни фибринови отлагания показва перитонит, дължащ се на наличието в коремната кухина на дълготрайно огнище на разрушаване или перфорация на кух орган.След откриване на перитонеален ексудат по време на лапароскопия, независимо от естеството му, е необходимо да се извърши целенасочено търсене на причината за неговото образуване.
След диагностициране на перитонит в DL се установява неговото разпространение. За да направите това, изследвайте субдиафрагмалните и субхепаталните пространства, страничните канали и чревните бримки и малкия таз. DL ви позволява точно да определите разпространението на перитонит, който често може да не съответства на клиничните прояви, открити преди изследването.
Течността в коремната кухина може да има хеморагично оцветяване. Хеморагичен ексудат се образува с панкреатична некроза, чревен инфаркт, странгулационна чревна непроходимост. При панкреатична некроза хеморагичното оцветяване може да бъде с различна интензивност - от розово оцветяване до интензивно червено, близко до появата на кръв. При панкреатична некроза, продължаваща повече от 2 дни, хеморагичният ексудат може да придобие цвят на "чай". Подозирайки наличието на панкреатична некроза, е необходимо да се изследват страничните канали, коренът на мезентериума на напречното дебело черво и тънките черва - наличието на хеморагична имбибиция на ретроперитонеалната тъкан в тези области, в комбинация с плаки от стеатонекроза, потвърждава диагнозата. Ако причината за хеморагичния излив е лезия на червата поради остро нарушение на мезентериалния кръвен поток или странгулационна обструкция, тогава се открива тъмночервено или черно черво.
Лапароскопската диагностика на интраабдоминално кървене не създава затруднения - течната кръв и нейните съсиреци се откриват безпогрешно веднага след въвеждането на лапароскопа. По-трудно е да се определи източникът на кървене. По правило кръвните съсиреци са в съседство с него, докато в отдалечени области кръвта е течна или смесена със съсиреци. Познаването на историята на заболяването и механизма на нараняване значително улесняват идентифицирането на органа, от който възниква кървенето. При тъпа коремна травма кървенето най-често се причинява от разкъсвания на черния дроб, далака и мезентериума на червата. Именно тези органи трябва да бъдат изследвани на първо място. При проникващи рани ориентирът е дефект в париеталния перитонеум - кървенето може да бъде от съседни органи или рана на коремната стена. При жени в детеродна възраст причината за кървене може да бъденарушена извънматочна бременност, руптура на яйчниците. Поради рефлукс по време на менструация в малкия таз може да попадне малко количество кръв.
Изследването на коремните органи с малко количество кръв е възможно без предварителната му аспирация. В такива случаи кървенето, като правило, спира самостоятелно по време на изследването и неговият източник лесно се елиминира лапароскопски - гинекологични интервенции върху маточните придатъци, коагулация на повърхностни разкъсвания на капсулата Glisson, мезентериален перитонеум, прилагане на плочата Tachocomb върху декапсулираната област на далака и др. При голямо количество кръв и особено съсиреци изследването на коремната кухина е трудно, а понякога и невъзможно. В такива случаи е показана спешна лапаротомия, при която се установява причината за кървенето. С богат опит в лапароскопските интервенции е възможно аспириране на кръв и съсиреци за потвърждаване на диагнозата. В този случай трябва да се помни, че след отстраняване на кръвни съсиреци около увредения орган може да възникне интензивно кървене, което ще бъде невъзможно да се спре лапароскопски.
При наличие на ретроперитонеален хематом е необходимо да се оцени неговото разпространение и степен на напрежение, дали има преход към мезентериума на тънките черва и дебелото черво. Комбинацията от ретроперитонеален хематом с натрупване на газови мехурчета под перитонеума или оцветяване в жълто или зелено показва увреждане на дванадесетопръстника, възходящо или низходящо дебело черво.
Острите инфекциозни и възпалителни заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър холецистит, терминален илеит) се характеризират с ярка хиперемия на органа, наличие на възпалителна инфилтрация на стената и фибринови наслагвания върху висцералния перитонеум всъчетано с възпалителен ексудат.
Нарушенията на кръвообращението в тънките черва, които са резултат от мезентериална тромбоза, странгулационна чревна обструкция, удушена херния, изискват определяне на жизнеспособността на засегнатата бримка. Безспорните признаци на чревна некроза са неговият зелен или мръсносив цвят, изпъкнали или хлътнали участъци от изтънената стена и наличие на перфорация. Липсата на перисталтични контракции, дори в отговор на механично дразнене на стената, венозно изобилие или липса на видима съдова пулсация по мезентериалния ръб на червата, нейният тъмно лилав и дори черен цвят не са абсолютни признаци на необратими промени в червата. В такива случаи може да се наложи динамична лапароскопия за потвърждаване на диагнозата. Срокът за повторното изследване се определя от клиничното състояние на пациента, но не трябва да надвишава 10-12 часа след първата ДЛ.
Възможността за извършване на лапароскопска операция се определя индивидуално в зависимост от идентифицираното заболяване и естеството на неговите усложнения, квалификацията на хирурга и наличието на необходимите инструменти. Освен това се взема предвид възможността за надеждно елиминиране на заболяването с минимална вероятност от интра- и следоперативни усложнения и адекватна санация на коремната кухина.