Диагностични възможности за вазоспастична ангина пекторис uMEDp
- КЛЮЧОВИ ДУМИ: вазоспастична стенокардия, ангина пекторис, кардиология, ангиология, коронарен спазъм, исхемия, атеросклероза
През 1959 г. M. Printsmetal (Myron Prinzmetal) описва вариант на ангина пекторис, чиито клинични прояви се различават значително от класическата ангина пекторис на Heberden (W. Heberden) и свързва появата му с временни промени в тонуса на коронарните артерии [1]. Като цяло до днес тези идеи не са претърпели значителни промени. Под "коронарен спазъм" се разбира преходна стеноза на епикардната коронарна артерия (артерии) поради повишаване на нейния тонус, което води до значително ограничаване на коронарния кръвен поток и в крайна сметка до развитие на миокардна исхемия [2].
Тясната връзка между коронарния спазъм и атеросклерозата може да се признае за доказана - дори при ангиографски непокътнати коронарни артерии, интракоронарният ултразвук открива атеросклеротични плаки с различна тежест в почти всички спастични сегменти [3]. Серотонин, левкотриени, хистамин, тромбоксан А2 се считат за възможни медиатори на спазма и не се изключва влиянието на ендотелната дисфункция на коронарните артерии [2–4].
„Златният стандарт“ за диагностициране на вариантна ангина пекторис е ергоновин тестът, но, както всички инвазивни процедури, той е свързан с риск от усложнения [5]. Поради тази причина се правят опити за разработване на надежден неинвазивен тест [6, 7]. Целта на този обзор е да покаже възможностите за неинвазивна диагностика на вазоспастична ангина.
Хипервентилационният тест (HV) се използва широко в кардиологията [8–10]. В лабораториите за тестване на натоварване предшества стрес тестанамаляване на вероятността от фалшив положителен резултат (преходни промени в ST-T сегмента по време на принудително дишане, подобни на тези, възникващи по време на физическо натоварване) [8, 11]. Форсираното дишане с честота 30/min в продължение на 5 минути е придружено от незабавно (през първата минута) повишаване на сърдечната честота (HR) средно с 30%. В бъдеще не се наблюдава значителна динамика на сърдечната честота. Систоличното и диастоличното кръвно налягане (BP) достига максималните си стойности до 5-та минута [8]. Нарушенията на реполяризацията на ЕКГ се развиват при приблизително 15% от здравите индивиди, предимно при жените. Преобладават различни промени в Т вълната, много по-рядко се среща ST депресия (около 10% от всички реполяризационни нарушения) [11].
Друго приложение на GV-теста е диагностиката на коронарен спазъм. Класически пример е изследването на K. Nakao et al. [9], планирани по строги критерии. В 1-ва група от 206 пациенти с коронарен спазъм, потвърден с ацетилхолин, HB тестът е положителен при 127 пациенти (елевация на ST-сегмента се наблюдава при 111, депресия при 15 и появата на отрицателна U вълна е отбелязана в още един случай). В същото време нито един от 183 пациенти от 2-ра група (коронарният вазоспазъм не е потвърден от ангиографски данни) не е имал електрокардиографски признаци на миокардна исхемия по време на хипервентилация. Така чувствителността на теста за хипервентилация е 62% със 100% специфичност. Авторите показват пряка зависимост на резултата от GV теста от тежестта на процеса: пациенти с чести пристъпи на ангина пекторис (≥ 5 на седмица), както и пристъпи, придружени от развитие на тежки аритмии и проводни нарушения (II-III степен AV блок, VT), и мултиваскуларен спазъм са 3 пъти по-склонни да иматположителен отговор.
Използването на НА като стрес агент повишава чувствителността на радионуклидната вентрикулография [6] и перфузионната еднофотонна емисионна компютърна томография [12, 13] при диагностицирането на коронарен вазоспазъм, особено в случай на минимални ЕКГ промени. Чувствителността на метода зависи от локализацията на спазъма, като е 75% за предния интервентрикуларен клон, 71% за дясната коронарна артерия и само 50% за циркумфлексната артерия [13].
S. Sueda и др. [14–16] разработиха нов неинвазивен протокол за диагностициране на коронарен спазъм. Първоначално пациентът беше помолен да извърши стандартен GV тест, последван незабавно от тест с ограничено по симптоми натоварване на велоергометър с първоначално натоварване от 25 вата и минутно увеличение от 25 вата. При сравняване на чувствителността на всеки метод поотделно (чист HB, стрес тест) с тяхната комбинация получихме съответно 15, 40 и 84% [14]. Интракоронарната инфузия на ацетилхолин има чувствителност, еквивалентна на новия тест [15]. Високата диагностична стойност на предложения протокол впоследствие беше потвърдена от миокардна сцинтиграфия с 201Tl [16].
Също толкова често срещан тест за вазоспазъм е студен тест [17, 18]. Състои се в потапяне на ръката на пациента в студена вода (5 °C) за 1-2 минути с едновременно записване на ЕКГ и измерване на кръвното налягане по традиционните правила за стрес тестване. Използването на този тест за потвърждаване на коронарен спазъм се основава на хипотезата за разпространението на дисфункция на автономната нервна система и повишаване на тромбоксан А2 като причини за развитието на този патологичен процес [18, 19].
Използването на ехокардиографски контрол значително повишава чувствителността на описаната по-горе комбинирана (НВ + студ).тест [26, 27]. Y. Hirano и др. [27] изследват 46 пациенти с вазоспастична ангина, потвърдена с интракоронарно приложение на ацетилхолин. Многосъдовият спазъм е диагностициран чрез стрес ехокардиография (SEchoCG) при 26 пациенти и при 23 по време на ангиография. Нарушенията на местния контрактилитет се появяват преди промени в ЕКГ и / или началото на атака на ангина пекторис. Имаше добра корелация между индуцираните зони на асинергия и зоните на кръвоснабдяване на заинтересованите артерии. В сравнение с ацетилхолин, чувствителността, специфичността и диагностичната стойност на комбинирания метод при диагностицирането на коронарен спазъм са съответно 91, 90 и 91%. По време на теста не са отбелязани сериозни странични ефекти.
SEchoCG с ергоновин също има висока чувствителност и специфичност (съответно 91% и 88%) [28]. Ж.К. Song и др. са прегледани 80 пациенти. Наличието на коронарен спазъм се потвърждава от приложението на ергоновин по време на ангиографското изследване. По време на EchoCG общата доза ергоновин е 0,35 mg. Елевация на ST сегмента се наблюдава само при 38% от пациентите с нарушен локален контрактилитет. Въвеждането на ергоновин не провокира развитието на фатални аритмии или инфаркт на миокарда. Ergonovine SEchoCG се счита за надежден диагностичен метод за скрининг при съмнение за коронарна спастична ангина при пациенти с отрицателни електрокардиографски или сцинтиграфски тестове с натоварване.
Dobutamine SEchoCG отдавна е доказал своята незаменимост при диагностицирането на миокардна исхемия и определянето на нейната жизнеспособност. Много по-малко се знае за неговия потенциал при диагностицирането на вазоспастична ангина. Има само единичнистатии, посветени на тази тема [29–31]. Най-голям брой наблюдения (51 пациенти) са представени в работата на H. Kawano et al. [29]. В историята всички в покой отбелязват ангина пекторис болка с елевация на ST сегмента. Ангиографски, пациентите са имали "чисти" коронарни артерии и положителен отговор на приложението на ацетилхолин. Dobutamine-SEchoCG се провежда съгласно стандартния протокол (до 40 µg/kg/min). Елевация на ST сегмента с развитие на локални нарушения на контрактилитета се наблюдава само при 7 от 51 пациенти (13,7%). Във всички случаи появата на асинергия на миокарда предшества развитието на ангина пекторис и промени в ST сегмента. По този начин беше показана възможността за провокиране на коронарен спазъм по време на SEchoCG с добутамин, макар и с ниска чувствителност.
Като се има предвид доста високата чувствителност и специфичност на неинвазивните тестове, предимно SEchoCG с хипервентилация и студен тест, при диагностицирането на вазоспастична миокардна исхемия, можем да препоръчаме широкото им използване в ежедневната клинична практика. В същото време трябва да се помни, че горната зависимост на крайния резултат от теста от клиничната тежест на процеса, локализацията на спастичните сегменти и степента на атеросклеротични лезии на коронарните артерии.