Диагностика и съвременно лечение на мигрена
Травматично увреждане на мозъка, физически стрес, преумора, хронични заболявания
Нитроглицерин, хистамин, резерпин, ранитидин, хидралазин, естроген.
Провокиращият ефект на миризмите върху появата на мигренозни пристъпи е свързан с алергични механизми. Това се посочва от честата "специфичност" на миризмите за всеки пациент. Известен. че около 38% от пациентите с мигрена страдат от алергии, докато в общата популация разпространението на алергиите не надвишава 10%.
Мигрената се характеризира с главоболие през уикенда или първия ден от ваканцията. Обикновено те са свързани с прекомерен сън - "уикенд мигрена". Предполага се (A.M. Vein, N.A. Vlasov), че главоболието се появява във фазата на REM съня, чиито цикли преобладават в сутрешните часове. По време на REM сън човек има сънища със съответните автономни реакции и биохимични промени, което води до увеличаване на мозъчния кръвоток и намаляване на нивото на серотонин в тромбоцитите.
За човек с анамнеза за мигрена, сравнително лека травма на мозъка или шията може да причини мигреноподобни епизоди, които се повлияват добре от специфично антимигренозно лечение. Развитието на мигрена в 35% от случаите е придружено от патология на черния дроб и жлъчния мехур (A.M. Wayne et al. 1995) - "чернодробна" мигрена. Пристъпите на мигрена могат да бъдат провокирани и по време на обостряне на някои хронични заболявания на червата (особено придружени от запек) и панкреаса, което се обяснява с участието на тези органи в метаболизма на такива биологично активни вещества като серотонин, брадикинин, хистамин и др.
Преди това за положителна диагноза на мигрена се използват диагностични тестове, които провокират или спират пристъп на главоболие. Диагностични изследвания сагенти като резерпин, хистамин или фентафлурамин не са подходящи и не трябва да се използват. В миналото лекарите използваха положителен тест за ерготамин за диагностициране на мигрена. В момента лекарите се заблуждават, че ако пациентът не реагира положително на суматриптан, той няма мигрена. Като се има предвид, че дори новите 5-HT1 рецепторни агонисти не винаги спират гърчовете, употребата на лекарства не може да се използва като диагностичен тест.
3) Психологични характеристики на пациенти с мигрена и клинични симптоми
Внимателни изследвания през последните години показаха, че едва ли има определен тип страдащи от мигрена. Въпреки това, тези пациенти се характеризират със специална чувствителност към дистрес: ниска устойчивост на стрес, която може да се прояви като мигренозен пристъп, както и склонност към тревожно-депресивни реакции, поведенческа, емоционална лабилност, психастенични прояви.
Доказано е, че пациентите с мигрена често имат анамнеза за детска психогения (семейство с един родител, конфликтни отношения между родителите), което поради вече съществуващите черти на характера и повишената склонност към конфликти в собственото им семейство влияе върху формирането на неадекватна поведенческа стратегия.
Клинични варианти на мигрена:
А. Мигрена с аура ("класическа форма")
Атаките имат сложен генезис и се причиняват от промяна в активността на кортикалните неврони (разпространяваща се депресия), съчетана с нарушение на регионалния мозъчен кръвен поток (олигемия) с преобладаващо участие в патологичния процес на определена зона на определен съдов басейн. Офталмологичната аура е най-честата. Среща се в 27,9% от случаите (A.M. Wayne et al. 1999) споявата на дисциркулация в басейна на задната мозъчна артерия и се проявява под формата на едноименни зрителни смущения: зигзагове, наподобяващи бойници на крепостна стена, искри, светкавични светкавици, с абсолютна или относителна скотома. В детството понякога има "синдром на Алис", при който се забелязват зрителни илюзии: всички хора, неща, предмети изглеждат удължени или намалени по размер, понякога с промяна в цвета си. Понякога този синдром се съчетава с трудности във възприемането на собственото тяло (апраксия и агнозия), усещане за „вече видяно“ или „никога не видяно“, нарушения във възприемането на времето, кошмари, транс и др. В основата на "синдрома на Алис" е нарушение на интегративните функции на мозъка. В бъдеще тя се трансформира в класическа мигрена, по-рядко в мигрена без аура.
Б. Хемиплегична мигрена. Характеризира се с развитието на пареза или хемипареза на ръката, съчетана с хемихепестезия или парестезия, които могат да се появят и изолирано. Двигателните нарушения рядко достигат степента на парализа и се проявяват като тромавост на движенията, лека слабост, неловкост в ръката.
Б. Базиларна мигрена. Това е рядка форма на мигрена, която обикновено се проявява в периода на пубертета при момичета и се проявява с преходни симптоми на дисциркулация в басейна на базиларната артерия: проблясък на ярка светлина, последван от двустранно нарушение на зрението до слепота, шум в ушите, замайване, атаксия и понякога дори дизартрия. Възможни са краткотрайни парестезии в ръцете, по-рядко в краката, придружени от появата на остър пристъп на пулсиращо главоболие с преобладаваща локализация в тилната област, повръщане и краткотрайна (30% от случаите) загуба на съзнание, което се дължи на разпространението на исхемичния процес къмобласт на ретикуларната формация на мозъчния ствол.
D. Аура без главоболие. „Безглава мигрена“. Характеризира се с наличието на предвестници и локални, често зрителни смущения без последваща фаза на главоболие.
Г. Офталмоплегична мигрена. Характеризира се с мигренозни пристъпи, съчетани с преходни окуломоторни нарушения (едностранна птоза, диплопия, мидриаза от страна на болката и др.). Счита се, че нарушенията се дължат на компресия на окомоторния нерв от разширена и едематозна каротидна артерия и кавернозен синус или спазъм и последващо подуване на артерията, доставяща окомоторния нерв, което води до неговата исхемия. Трябва да се помни, че тази форма на мигрена изисква изключване на съдови аномалии (артериални и артериовенозни аневризми).
E. Ретинна мигрена. Това е атака, при която настъпва слепота на едното око или мононуклеарна скотома поради дисциркулация в системата от клонове на централната ретинална артерия. Рядко се среща в изолирана форма.
Те включват мигренозен статус и мигренозен инсулт.
Статусната мигрена е серия от тежки, последователни пристъпи или (рядко) един необичайно тежък и продължителен пристъп. В литературата съществува определение за мигренозен статус като мигренозен пристъп с продължителност над 72 часа. Среща се рядко - в 1-2% от случаите. Всички симптоми се увеличават постоянно в рамките на един ден или няколко дни. Главоболието става дифузно, избухващо. Има многократно повръщане, което води до дехидратация, тежка слабост, слабост. Може да има конвулсии, тежки церебрални симптоми поради хипоксия, оток на мозъка и неговите мембрани. Това състояние се счита за индикация заспешна помощ.
Мигренозен инсулт ("катастрофална форма" на мигрена). Характеризира се с развитието на пациент с тежки клинични прояви на типична мигрена с аура от фокални неврологични симптоми, които имат "мигащ характер" - те възникват, регресират и се появяват отново. Критериите за мигренозен инсулт са: 1) задължително наличие на анамнеза за мигрена с аура (най-малко два пристъпа от същия тип); 2) фокалните неврологични симптоми на инсулт са подобни на симптомите на аурата, характерни за този пациент; 3) тази атака е подобна на предишната, но фокалните симптоми не изчезват, а варират и се повтарят в рамките на 7 дни; 4) по време на невроизображение се определя зона с намалена плътност в зоната, съответстваща на фокалните промени.
Диференциална диагноза на първичните главоболия.
Поради различните подходи при лечението на главоболието е важно да се направи диференциална диагноза между мигрена, тензионно главоболие и клъстърно главоболие. Техните отличителни характеристики са представени в таблица 4.
Таблица 4 Диференциална диагноза на първичните главоболия