Диагностика на клапна стеноза на аортния отвор
Поставянето на точна анатомичнадиагнозае възможно само с помощта на катетеризация и предимно контрастни изследвания, при които предпочитаме транссепталната и ретроградната вентрикулография. От изследваните пациенти на 41 пациенти е извършена катетеризация на дясна и лява камера на сърцето. В същото време клапна стеноза на аортния отвор е установена при 22 пациенти, субвалвуларна стеноза при 17 (7 мембранни и 10 хипертрофични) и надклапна стеноза при 2 пациенти.
Тези лица са претърпели32 транссептални пункциина лявото предсърдие, 11 ретроградни катетеризации на аортата и лявата камера и 45 контрастни изследвания от лявата камера и аортата. Трима пациенти претърпяха левокамерна пункция, която в момента считаме за неиндицирана, особено при пациенти с аортна стеноза. Въпреки това Ю. С. Петросян (1970) предоставя данни за 800 пункции на лявата камера, включително при пациенти с аортна стеноза. При транссептална катетеризация е възможно да се регистрира налягане в лявото предсърдие, лявата камера, а в някои случаи с помощта на капилярен катетър и в аортата. Вторият начин е ретроградна катетеризация на аортата според Seldipger, но рядко е възможно да се премине през стеснен отвор на клапата, особено при рязка степен на стесняване. В същото време, при субвалвуларно стесняване, ретроградната катетеризация на лявата камера е лесна. Ако по един или друг начин е възможно да се измери постстенотичното налягане, тогава въз основа на анализа на кривата е възможно да се определи анатомичната форма на стенозата.
Едностепенен преходна кривата в областта на клапата с промяна на систоличното налягане е характерен за клапна стеноза. Подклапното свиване по време на постепенното отстраняване на катетъра от лявата камера в аортата съответства на градиент на систолно наляганемежду кухината и нейния изход, характерен за субвалвуларна стеноза, систоличното налягане в зоната на което е равно на налягането в аортата. Надклапното стеснение разкрива междинна зона между аортната клапа и стеснението, в която систолното налягане е равно на систолното налягане в лявата камера, а диастолното налягане е равно на налягането в аортата. Трябва да се отбележи, че при оценката на тежестта на аортната стеноза не трябва да се вземат предвид абсолютните стойности на градиента на систоличното налягане, а градиентът на средното (интегрално) налягане преди и след стеснението. Именно тези данни са от решаващо значение за определяне на тежестта на стенозата. При всички тежки стенози се променя не само величината на налягането в лявата камера, но и структурата на сърдечния цикъл. На първо място се отбелязва удължаване на фазата на изтласкване и кривата на налягането придобива симетрична форма на равнобедрен триъгълник.
Върхът на криватазакъснява в сравнение с нормата. Промените се отнасят и за диастолното налягане. Средното и крайното диастолно налягане се повишават, причината за това е повишеното съпротивление срещу пълнене на силно хипертрофирана лява камера. В същото време трябва да се подчертае, че за да се изяснят анатомичните особености на вродената аортна стеноза, наред с регистрирането на интракардиалното налягане е необходимо да се проведе контрастно изследване. Стенозата може да бъде изолирана, един от няколко анатомични типа или комбинирана с други аномалии. При пациенти със стесняване на изхода на лявата камера, ангиокардиографията разкрива не само мястото на запушване, но също така дава възможност да се определи степента на стесняване, дебелината на аортните клапи, стените на лявата камера, степента на разширяване на нейната кухина, както и дилатацията на възходящата аорта. С въвеждането на контраствещества в лявата камера с клапна стеноза разкриват диафрагмена клапна мембрана (под формата на свод, купол), огъваща се в аортата при камерна систола. В диастола изходният участък на лявата камера е доста широк, клапите могат да се върнат, понякога могат да бъдат преброени в тази фаза и може да се открие тяхната деформация.
Колкото повечедеформирати удебеляват, толкова повече те губят подвижността си. И тази твърдост е по-добре да се разкрие при киноангиография. Бикуспидалната аортна клапа има по-големи синуси от трикуспидалната. Клапите с деликатна структура се виждат по-добре в първия и последния кадър на ангиокардиограмата. В някои случаи на снимките е възможно ясно да се види струя контрастно вещество, преминаваща през централно или ексцентрично разположен стеснен отвор на клапите. Силно ускорена струя на изтласкване удря предната или дясната стена на възходящата аорта и там, образувайки турбуленции, се разтваря. В същото време се разкрива аневризмално разширение на възходящата аорта. Съществуват обаче противоречиви мнения относно постнотичното разширение на аортата. Steinberg (1960) смята, че често присъства, Braunwald (1961) счита разширяването на аортата с клапна стеноза за незадължително. При десет изследвани от нас пациенти е имало леко постстенозно разширение на възходящата аорта. При двама пациенти е отбелязана деформация на синусите на Валсалва.
По ширината на струята контрастиранаили кръв без контраст ("отрицателна" струя с ретроградна аортография), напускаща лявата камера, може да се определи размерът на отвора на клапата. В такива случаи транссепталната венгрикулография позволява най-малко опасния метод за установяване на правилната анатомична диагноза и определяне на оперативния план. При силна деформация на клапите, скалцификация или подозирана бикуспидална клапа, може да се подозира аортна недостатъчност и е необходимо инжектиране на контрастно средство във възходящата аорта. За разлика от клапна, с мембранна субвалвуларна и също така с надклапна стеноза, постоянна лента (дантела) се открива както в систола, така и в диастола в зоната на контрастното вещество над или под аортните клапи. В същото време, в някои случаи на мембранна стеноза, може да има трета камера между аортните клапи и мембраната и мембранното платно се издува към аортата или медиално. Вливането в тази камера се случва в систола, а изтичането може да се забави и да улови фазата на пълнене на лявата камера. Това ви позволява да видите трета камера с добър контраст. Под клапите има диафрагмено влакнесто стесняване.