Диагностика на заболявания на млечните жлези - Хирургия - Учебни материали онлайн

Успехът на ранната диагностика на заболяванията на млечните жлези, възможността за наблюдение на ефективността на терапевтичните мерки се дължат до голяма степен на въвеждането в практиката на съвременни специални лабораторни методи за определяне на съдържанието на хормони и техните метаболити, антигенни туморни маркери и широкото използване на съвременни инструментални методи за изследване; Рентгенова мамография, CT, MRI, съвременни методи на ултразвук, PET (позитронно-емисионна томография), както и цитологични, хистологични, хистохимични и други методи. Това обаче не изключва използването на общоприети методи за клинична диагностика: анамнеза, преглед, палпация на гърдата. Тези методи са безопасни, прости, достъпни, най-икономични, доста информативни (в 60-80% от случаите). Освен това, въз основа на резултатите от тези методи, се определят допълнителни диагностични и терапевтични тактики.

При събиране на анамнеза за заболяването е необходимо да се вземе предвид времето на началото и първите симптоми на заболяването; динамиката на развитието на процеса (туморен растеж, промени в кожата на жлезата, зърното, увеличаване или намаляване на размера на млечната жлеза, наличие на увеличени аксиларни лимфни възли); наличието на синдром на болка и връзката му с менструалния цикъл; наличието на секрет от зърната, тяхната природа; предишни заболявания, наранявания, мастит, извършени операции.

Гинекологичната и репродуктивната история трябва да отчита времето на първата и последната менструация, хода на менопаузата, менопаузата, възрастта на пациента по време на първата и последната бременност, броя на ражданията, изкуствените и спонтанните аборти, причините за липсата на бременност, продължителността на храненето.гърди, изпускане от зърната след спиране на храненето и други фактори.

Изследванетона пациента ви позволява да получите представа за характеристиките на нейния ендокринен и метаболитен статус. Изследвайки кожата, обърнете внимание на нейния цвят, еластичност, пигментация. Еластичната кожа е признак за нормално или повишено насищане с естроген; суха, груба, бледа кожа показва хипофункция на щитовидната жлеза, намаляване на нивото на хормоните на яйчниците или тежка хиповитаминоза; наличието на възрастови петна показва нарушение на функцията на черния дроб, надбъбречните жлези.

За да се оцени естеството на растежа на косата, трябва да се обърне внимание на растежа на косата в пубисната област (женски или мъжки тип), бедрата, бялата линия на корема и гърдите. При хипоестрогенен тип външни полови органи, астенична конституция, структура на скелета и мъжки тип растеж на косата, назначаването на андрогенни лекарства е противопоказано.

При изследване на външните полови органи се определя степента на развитие на големите и малките срамни устни, клитора, тежестта на пигментацията, състоянието на вагиналната лигавица. Недостатъчното развитие на големите и малките срамни устни, тяхната лека пигментация, липсата или гладкостта на гънките на вагиналните стени, неговата бледа, суха лигавица показват намаляване на нивата на естроген; светлорозова, гладка, лъскава, нагъната вагинална лигавица - признаци на нормално или повишено насищане с естроген.

Сравнителното изследване на млечните жлези се извършва при разкриване на тялото до кръста, със спуснати, а след това с вдигнати ръце в изправено и легнало положение. Вариант на сравнително изследване на млечните жлези е показано на фиг. 15.7.

В същото време обърнете внимание на следните знаци:

■ увеличаване или намаляване на размерамлечните жлези, степента на тяхното развитие, симетрия;

■ изместване нагоре или настрани, наличие на подвижност или фиксация;

■ нарушение на конфигурацията на жлезите (наличие на ретракции, издатини);

■ състоянието на зърната и ареолите (цвят, прибиране, деформация, язва, екскориация, сухи люспи, повърхностна ерозия), наличие на секрет от зърната, тяхната природа;

■ състоянието на кожата на жлезите: локална или дифузна хиперемия на кожата, разпространението й в съседни области, локален или разпространен оток тип "лимонова кора", разширяване на кръвоносните съдове, наличие на туморни издатини, кожни язви, корички.

Изследването на супраклавикуларната, подклавиалната и аксиларната област ви позволява да установите гладкостта на един от тях, което може да показва наличието на увеличени лимфни възли, туморни образувания.

Палпациятана млечните жлези се препоръчва да се извършва на 8-14-ия ден от менструалния цикъл, по време на периода на намаляване на болезнеността, подуването, подуването на млечните жлези, като се използват основните разпоредби, показани на фиг. 15.8-15.13.

1. Палпацията на млечните жлези се извършва в положение на пациента изправено или седнало, в хоризонтално положение на гърба и отстрани.
2. Винаги е необходимо да се изследват и двете млечни жлези, като се започне от здравата.
3. Първо се извършва сравнително повърхностно палпиране на жлезата от периферията към центъра, което позволява да се определи наличието и локализацията на уплътненията.
4. Дълбоката палпация трябва да започне от горния външен квадрант по посока на часовниковата стрелка за лявата и обратно на часовниковата стрелка за дясната гърда.
5. Бимануалното палпиране на млечните жлези във вертикално положение ви позволява да определите тумора, индурацията, разположена в дълбоките участъцижлези.
6. Палпацията на млечната жлеза с една ръка в легнало положение опростява откриването на неоплазмата и нейното дефиниране

Фиг. 15.7. Сравнително изследване на млечните жлези

в изправено положение. Повдигнато положение на лявата млечна жлеза, наличие на прибиране на зърното й при рак на подвижност поради притискането й към гръдната стена.

7. Палпацията ви позволява да определите дифузния или нодуларен характер на промените.
8. Консистенцията на неоплазмата и връзката й с околните тъкани се определят по-лесно с помощта на леки плъзгащи се, ротационни движения с два пръста.
9. Подвижността на туморовидното образувание по отношение на гръдния мускул и фасцията му се определя след абдукция на рамото на около 60°. В същото време мускулният тонус се повишава и контурите му стават по-ясни.
10. Палпацията на долните квадранти на жлезата, субмамарната гънка се извършва най-добре с ръка, вдигната вертикално нагоре или позицията на ръката в тила.
11. Извършва се палпация на регионалните лимфни възли от двете страни (аксиларни, супраклавикуларни и субклавиални). Необходимо е да се определи броят на лимфните възли, техният размер, болезненост, сливане един с друг, с околните тъкани (конгломерати). Лимфните възли, засегнати от метастази, в повечето случаи са разположени между големия гръден мускул и мускула latissimus dorsi.

Фиг. 15.8. Палпиране на млечните жлези с пръсти за оценка на повърхността и консистенцията на палпируемата маса

Фиг. 15.9. Палпация на гърдата с една ръка (оценка на подвижността на тумороподобното образувание)

Фиг. 15.10. Палпация на млечната жлеза с една ръка в легнало положение (оценка на подвижността на тумороподобното образувание)

Фиг. 11.15. Бимануална палпациямлечна жлеза в изправено положение

Фиг. 15.12. Палпация на супраклавикуларни лимфни възли

Фиг. 15.13. Палпация на аксиларни лимфни възли

12. При палпация на аксиларната област лекарят застава пред пациента и я хваща за ръката. В този случай мускулите на ръката трябва да са възможно най-отпуснати. С върховете на пръстите на втората ръка се извършва палпация на аксиларната ямка.
13. Стоейки пред пациента, лекарят палпира супра- и субклавиални, перистернални лимфни възли с два пръста.

При наличие на туморен възел е необходимо да се определи:

1. Локализацията му е централна (в областта на ареолата, зърното), външни или вътрешни квадранти (горни и долни), в аксиларните, субклавиалните, стерналните части на жлезата, в субмамарната гънка.
2. Форма.
3. Граници (контури) на тумора (ясни, размити).
4. Размери (диаметър за заоблени образувания, стойността на най-големия размер - за възли с неправилна форма).
5. Консистенция (плътна, плътно еластична, меко еластична, разнородна).
6. Повърхност (гладка, неравна).
7. Комуникация с околните тъкани, кожа, зърно, мускул, изместване спрямо тях. При провеждане на диференциална диагноза между доброкачествени и злокачествени тумори е необходимо да се вземе предвид наличието на симптоми, които са патогномонични за рак на гърдата и наличието на метастази.

При изследване и палпиране на млечните жлези се определят симптоми, характерни за рак на гърдата:

■Симптом "лимонова кора"- лимфен оток на дермата, дължащ се на блокиране на лимфния дренаж от кожния лимфен плексус с точна ретракция на кожата на мястото на локализацията на космените фоликули.

■Симптом на "платформата"- твърдост на кожата, инфилтрирана от тумора.

■Симптом на "умбилизация"- прибиране на кожата, наподобяващо пъп, на мястото на нейното покълване от туморна тъкан.

■Симптом на Янишевски- прибиране на кожата над тумора при повдигане на ръката.

■Симптом на Payr– кожата над тумора трудно се сгъва, гънките „обикалят“ тумора.

■Симптом на Koenig- уплътнение в млечната жлеза, добре палпирано в изправено положение на пациента, в хоризонтално положение - не се определя.

■Симптом на Бензадон -прибиране на зърното при натискане върху него с два пръста при едновременно издърпване на палпируемия тумор навътре с пръстите на другата ръка.

■Симптом на Краузе -удебеляване на зърното и ареолата.

■Симптом на Прибрам- при издърпване на зърното раковият тумор се измества заедно с него.

Специфични симптоми, характерни за метастази в лимфните възли при рак на гърдата:

■ Симптом на Zorgius - увеличен плътен лимфен възел се палпира по външния ръб на големия гръден мускул.

■Симптом на Troisier -увеличеният лимфен възел се намира в медиалната част на супраклавикуларния триъгълник, в проекцията на сливането на вътрешните югуларни и субклавиални вени. Поражението на този възел показва значителна метастатична лезия.