Диференцирано лечение на тригеминалната невралгия - автореферат на дисертация по медицина
Дипломна работа Троян, Владимир Викторович :: 2005 :: Москва
Глава 1 12 Преглед на литературата
1.1 Проблеми на тригеминалната невралгия.
1.2 Съвременни методи за хирургично лечение на тригеминална невралгия.
1.3 Механизмът на действие на ниските температури върху биологичните клетки и тъкани.
1.4 Използването на ниски температури за медицински цели.
Глава 2 42 Методи на изследване
2.1. Клинични и лабораторни методи.
2.2 Епидемиологичен метод.
2.3 Електрофизиологични и биофизични методи.
2.4 Рентгенови методи.
2.5. Лечение на пациенти с тригеминална невралгия.
2.6. Изследване на качеството на живот при пациенти с тригеминална невралгия.
2.7. Статистическа обработка на данни.
Обща характеристика на собствените наблюдения (материал)
3.1. Разпределение на пациентите с тригеминална невралгия по пол, възраст, локализация в зависимост от засегнатите клонове.
3.2. Клиника за тригеминална невралгия.
3.3. Анализ на пациенти с тригеминална невралгия, страдащи от съпътстваща патология.
Резултати от диференцирано неврохирургично лечение на тригеминална невралгия
4.1. Клинични прояви при пациенти с тригеминална невралгия преди и след лечението.
4.2. Изследване с компютърна томография.
4.3. Промени в неврофизиологичните параметри според електроенцефалографските данни.
4.4 Характеризиране на предизвикани стволови тригеминални потенциали.
4.5 Клинични наблюдения.
4.6 Проучване на качеството на живот при пациенти с тригеминална невралгияпредставени в таблицата.
Почти всеки човек изпитва болката като неприятно усещане с негативни емоции в живота си. Болката често изпълнява сигнална функция, предупреждава тялото за опасност и го предпазва от възможни спешни щети. Такава болка се нарича физиологична [56].
Има обаче и друг вид болка, която има патогенно значение за организма. Тази болка прави хората неработоспособни, намалява тяхната активност, причинява психо-емоционални разстройства, води до регионални и системни нарушения на микроциркулацията. Такава болка се нарича патологична [76].
Този аспект на проблема е отразен в множество научни публикации. Тригеминалната невралгия (TN) е най-демонстративната проява на силни болкови синдроми и в същото време заема доминиращо място сред другите невралгии [62].
Първото описание на тригеминалната невралгия е направено от китайския лекар Hua-t'o, който е живял по време на управлението на династията Хан (25 век сл.н.е.), който прави неуспешен опит да излекува типична TN при високопоставен императорски служител чрез трансекция на лицевия нерв, за което той е обезглавен.
Според статистиката TN засяга приблизително 5 души на 100 000 души население годишно [55].
Консервативната терапия на тригеминалната невралгия се свежда до назначаването на антиепилептични лекарства (карбамазепин, финлепсин, тегретол) [61] в комбинация със седативна терапия, съдова терапия, хормони, физиотерапия, лъчетерапия. При продължителна употреба ефектът от приема на тези лекарства намалява, което е свързано с появата на толерантност [60].
При тежки форми на ТН се прибягва до оперативно лечение. Много операции както на ядрените структури на тригеминалния нерв, така и вобласти от периферната му връзка, свидетелстват за тяхната недостатъчност. ефективност.
Най-простият и разпространен метод за периферна алкохолизация дава само временен ефект, който намалява с всяка следваща манипулация. Този метод причинява груби дегенеративни промени във влакната на тригеминалния нерв и води до появата на синдром на персистираща болка [14,141].
Въвеждането на алкохол в клоните на тригеминалния нерв в овалните и кръглите отвори, както и алкохолизирането на ганглия на Gasser [64], са свързани с опасността от проникване на алкохол в близките жизненоважни образувания на основата на мозъка [125].
Електрокоагулацията на възела на Gasser с перкутанен пункционен достъп има положителен ефект, но има усложнения - невропаралитичен кератит и anastesia dolorjsae [225].
Ефективен метод на лечение е трансекцията на корена на тригеминалния нерв - ретрогасерна радикотомия. Предложени са различни подходи – темпорален, тилен [162]. Тези достъпи не са широко използвани с оглед на кератит, парализа на черепните нерви, както и известен процент смъртност.
R. Jaeger през 1958 г. предлага хидротермално разрушаване на възела Gasser [цит. според 141]. Л. Я. Лившиц през 1961 г. предложи въвеждането на гореща вода не във възела, а в корена на тригеминалния нерв [82]. Техниката не е доволна от наличието на "болезнен удар" по време на въвеждането на гореща вода и усложнения под формата на невропаралитичен кератит, болезнена парестезия, менингизъм, гноен менингит в 6,5% от случаите.
Методът за микроваскуларна декомпресия на корена на тригеминалния нерв в близост до мозъчния ствол, използван от E.I. Sirotin, е подобрен
К. Я. Оглезнев. Ефектът от тези операции е добър, но рискът от усложнения също е висок [93,125].
Неефективнооперацията, предложена от A. Stender [244] - компресия на газовия възел и корените на тригеминалния нерв.
През 1883 г. G. Thiersch предлага невроексереза с помощта на специален инструмент. Операцията е подобрена от V.I. Filipenko, под формата на разрушаване на централния пън на нерва чрез електрокоагулация, въвеждане на алкохол или запълване на костни канали. Тези операции са трудни за изпълнение и имат определен процент рецидиви на болковия синдром [136].
От гореизложеното се вижда, че въпреки множеството хирургични интервенции за TN, операциите в много случаи дават добър, но краткосрочен ефект. Операциите на централните отдели на тригеминалния нерв са сложни и имат определен процент смъртност. Тези факти доведоха до развитието на напълно нов ефект върху корените на тригеминалния нерв - криохирургична деструкция. Липсата на „болков удар“, въвеждането на алкохол и гореща вода (което до голяма степен допринася за развитието на менингит и менингизъм), невропаралитичен кератит и стабилно спиране на болката правят криодеструкцията обещаващ метод за лечение на TN, а оборудването за производство на последното и оценка на неговото действие се нуждае от по-нататъшно развитие.
Оптимизиране на възможностите за диагностика и лечение на тригеминална невралгия.
1. Епидемиологичен анализ на пациенти с тригеминална невралгия в региона за 10 години.
2. Проучване на значението на някои патофизиологични механизми и клинични характеристики на болковия синдром при невралгия на клоновете на тригеминалния нерв.
3. Изследване на ефективността на различни методи за лечение на тригеминална невралгия.
Научна новост на изследването
За първи път в България е използван напълно нов метод за лечение на невралгия на тригеминалния нерв - студено въздействие върху корените му при температура-65°C, което осигурява трайно спиране на болката.
Практическата стойност на работата
Криотерапията се характеризира с липсата на "болков шок", който може да възникне при инжектиране на алкохол или гореща вода в овалния отвор на черепа, не причинява невропаралитичен кератит, не се усложнява от менингит и менингизъм, дава стабилно спиране на болката, намалява процента на рецидив на заболяването, подобрява качеството на живот на пациентите.
Изнесени за защита основни положения
1. Невралгията на клоните на тригеминалния нерв стабилно заема значително място в редица патологии на нервната система, принадлежи към спешни форми и изисква спешни мерки, основата на които е изключването на патологични импулси по пътищата на чувствителност в инервационната зона на лицето. Степента на разрушителните промени на последните отразява ефективността на въздействието.
2. Лечението на тригеминалната невралгия трябва да бъде диференцирано: медикаментозно лъчелечение, хирургично, комбинирано. Сред хирургичните методи на лечение най-ефективният е криодеструкцията на чувствителните корени на тригеминалния нерв.
Внедряване в практиката
Техниката е въведена в практиката на неврохирургичните отделения на регионалната клинична болница, градската клинична болница № 1, спешната болница № 1 в Омск, както и в учебния процес на отделите по неврология и неврохирургия, хирургична стоматология и лицево-челюстна хирургия на Омската медицинска академия.
Основните положения на дисертацията са докладвани на Втория общобългарски конгрес на неврохирурзите (Нижни Новгород, 1998), Всебългарска конференция (Новосибирск, 1999), междурегионални конференции (Омск, 2000, 2001,2002).
Структура и обхват на дисертационния труд.
ТезаСъстои се от увод, 4 глави, заключение, библиографски указател, представени на 130 машинописни страници, илюстрирани с 27 фигури и 9 таблици. В индекса на литературата
Заключение на дисертационно изследване на тема "Диференцирано лечение на тригеминална невралгия"
1. Тригеминалната невралгия се среща главно при пациенти на възраст 61-70 години, жените представляват 62,8% от пациентите. 81,9% от пациентите са с придружаващи заболявания (сърдечно-съдови, одонтогенни, възпалителни, травматични).
2. За десетгодишния период на проследяване броят на пациентите, приети в неврохирургичното отделение, намалява от 174 на 71 (средно 12,6 случая годишно), което се дължи на доминирането на методите на хидротермална деструкция или криодеструкция в лечението.
3. Пациентите с тригеминална невралгия са имали атрофични промени в мозъка, установени с компютърна томография. Това се дължи на инволютивни процеси при възрастните хора и тези със сърдечно-съдова, възпалителна, травматична патология. Методът на КТ разкрива образуването на кисти в полюса и на основата на темпоралния лоб от страната на хидротермалната деструкция.
4. Методът на електроенцефалографията в периода на обостряне на тригеминалната невралгия разкрива прояви на изпускане под формата на синхронизирани алфа вълни, които се увеличават след хипервентилация, подчертавайки пароксизмалния характер на процеса. След хидротермално разрушаване и криодеструкция се наблюдава намаляване на активността на изхвърляне. Освен това в последния случай не е имало потискане на доминиращия ритъм.
5. Методът на евокираните потенциали при тригеминална невралгия разкри увеличаване на латентността на пиковете на невронната активност на таламуса и мозъчната кора, появатакомпоненти на пароксизмална късна реакция. След алкохолизиране и хидротермално разрушаване се забелязва грубо намаляване на амплитудата на основните пикове. След криодеструкцията латентността на основните компоненти на отговора намалява, пароксизмалните комплекси изчезват и не се появяват рецидиви на последните.
6. Лечението на пациенти с тригеминална невралгия трябва да бъде изчерпателно и диференцирано. Консервативната терапия се състои в санирането на устната кухина, УНГ сферата, назначаването на хипотензивна, липолитична, дехидратираща, антикоагулантна терапия. Във всички случаи са използвани антиконвулсанти и физиотерапия. При неефективност на терапевтичните мерки се извършва неврохирургична интервенция или рентгенова терапия.
7. Алкохолизация на клоновете на тригеминалния нерв е извършена при пациенти с тежки соматични и неврологични заболявания и отказ от други методи на лечение. В други случаи се извършва хидротермална или криодеструкция.
8. Ефективността на алкохолизацията се извършва при 73,8%, хидротермалната деструкция при 88,9%, криодеструкцията - при 97,1% от пациентите. След хидротермално разрушаване могат да възникнат усложнения (менингит, менингизъм, кератит, болезнена дизестезия). Предпочитанието за криодеструкция се доказва от продължителността на ефекта (скала на болката) и показателите за качество на живот.
1. Тригеминалната невралгия е пароксизмално мултифакторно заболяване, изискващо комплексно лечение. Последното включва корекция на соматична патология (лечение на зъби с наличие на кариес, пулпит, периодонтит, отстраняване на зъби, които не подлежат на терапия), саниране на възпалителни процеси в параназалните синуси, назначаване на антихипертензивни, антиконвулсивни, липолитични лекарства за артериална хипертония, атеросклероза.Аналгетичен ефект имат антиконвулсанти (финлепсин, карбамазепин, тегретол), физиотерапевтични процедури, повърхностна новокаинова блокада на изходните точки на клоновете на тригеминалния нерв от костните канали на черепа.
2. Липсата на положителни резултати от консервативните методи на лечение дава основание за назначаване на алкохолизация на изходните точки на клоновете на тригеминалния нерв, хидротермално разрушаване на корените в основата на черепа и криодеструкция. Ефективността на последния надминава всички горепосочени методи. При невъзможност за въвеждане на игла или деструктор във форамен овале се използва рентгенова терапия.
3. При липса на противопоказания, операциите на избор са хидротермална деструкция или криохирургична деструкция. Последната операция е за предпочитане.