Дифтерия при възрастни
Дифтерия е остра антропонозна инфекциозна болест, причинена от токсигенни щамове на коринебактерия дифтерия, предавана по въздушно-капков път, характеризираща се с локално фибринозно възпаление, главно на лигавиците на орофаринкса и назофаринкса, както и обща интоксикация и увреждане на вътрешните органи (особено сърцето, бъбреците и нервната система).
Етиология:Corynebacterium diphtheriae – Gr+ бацил, 3 биовара (mitis, gravis, intermedius), фактори на патогенност (FP): 1) дифтериен екзотоксин – бинарен токсин, състоящ се от A-фрагмент (потиска протеиновия синтез в клетките чрез фактор на елонгация-2 – трансфераза, която изгражда полипептидна верига върху рибозомата; 1 молекула А-фрагмент причинява смъртта на 1 клетка, 1 C. diphtheriae произвежда около 5000 молекули / час) и В-фрагмент (свързва се с повърхностните рецептори на мембраната на целевите клетки и доставя фрагмент А към цитозола); 2) кордов фактор (треголаза димиколат) – насърчава адхезията на MB; 3) редица ензими (хиалуронидаза, невраминидаза, фибринолизин).
Епидемиология: антропоноза; източник - пациент с всяка клинична форма на дифтерия или бактерионосител на токсигенни щамове (носителството може да бъде преходно - с еднократно освобождаване на MB, краткосрочно - освобождаване на MB до 2 седмици, средна продължителност - от 15 дни до 1 месец, продължително - от 1 до 6 месеца, хронично - повече от 6 месеца); механизъм на предаване - въздушно-капков, много рядко - контактно-битов и хранителен.
Патогенеза: фиксиране на MB в мястото на входната врата (лигавици, рядко кожа) --> размножаване на МВ, освобождаване на екзотоксин и редица ензими, действие на корд фактора -->
а) блокиране на протеиновия синтез в клетката, рязко повишаване на пропускливостта на клетъчната мембрана, паралитична вазодилатация, некроза на епителните клетки --> изпотяване на ексудат, богат на фибриноген + излагане на тромбокиназа, освободена от некротична тъкан --> фибринозен филм върху лигавиците и кожата
б) блокиране на синтеза на карнитин в миокардиоцитите --> мастна дегенерация и клетъчна миолиза, миокардит, кардиофиброза
в) блокиране на синтеза на миелин в нервните влакна --> демиелинизация --> нарушение на нервната проводимост
г) регионален лимфаденит с развитие около ангажирани л.у. подуване на подкожната тъкан на шията
Клинични характеристики на различни форми на дифтерия:
1. Орофарингеална дифтерия:
а) локализиран - най-честата форма (92% от всички случаи):
- остро начало на заболяването, изразени признаци на интоксикация (тежка слабост, фебрилна температура с втрисане или втрисане, главоболие)
- умерена болка в гърлото при преглъщане - появява се от първите часове на заболяването и се засилва през деня; подмандибуларна л.у. палпацията леко болезнена, умерено увеличена
- върху палатинните тонзили - фибринозна плака, в зависимост от нейния характер - 3 форми на локализирана орофарингеална дифтерия:
1) катарален - няма набези по сливиците, лигавицата на орофаринкса е умерено хиперемирана, лигавицата на сливиците е едематозна, релефът е изгладен
2) островна и 3) мембранна - "плюс" тъкан на сливиците - плътна, сиво-бяла или почти сива на цвят с гладка лъскава повърхност, ясно очертани ръбове, еднаква дебелина навсякъде, филм, който трудно се отстранява с шпатула под формата на седящи острови с неправилни очертания (с островна форма) или покриващи значителна частчаст от сливиците (мембранна форма); без лечение продължава до 7 дни.
- фебрилен период от около 3 дни, с нормализиране на температурата, изчезват явленията на интоксикация, болката в гърлото намалява или изчезва при преглъщане
б) често - дифтериен филм от сливиците преминава без прекъсване към лигавицата на дъгите, увулата; отокът на орофаринкса е умерен, тонзиларен л.у. леко увеличен, леко болезнен при палпация, няма оток на подкожната тъкан на шията
в) субтоксична форма - умерено тежка интоксикация, набези предимно по сливиците, лек оток на подкожната цервикална тъкан в областта на субмандибуларната лу.
d) токсичен:
- бързо начало на заболяването с изразени симптоми на интоксикация (тежка слабост, летаргия, треска до 39-40 ° C с втрисане, многократно повръщане, понякога коремна болка)
- силно възпалено гърло при преглъщане от първите часове на заболяването, болка при отваряне на устата (болка тризм), болка във врата; тонзиларен л.у. значително увеличени (до размера на пилешко яйце), болезнени, около тях има мек, тестен, безболезнен оток на подкожната тъкан, който в зависимост от тежестта на процеса се разпространява към шията и гърдите до мечовидния процес, издигайки се зад ушите и по бузите; кожата над едематозните тъкани не се променя, но при хеморагична форма отокът на влакното е плътен, кожата над него е розова
- отокът на лигавиците на орофаринкса се появява рано, хиперемията на лигавиците е ярка в началото, след това става "застояла"; от устата идва сладко-сладка миризма; филмът върху сливиците в първите часове е тънък, подобен на паяжина, след това става плътен, с неравномерна дебелина, мръсносив, бързо се разпространява извън сливиците, навлизайки в мекото и дори твърдото небце
Тежести на токсична дифтерия:
I степен - подуване на подкожната тъкан на шията до края на 1-ви - началото на 2-ри ден се простира до средата на шията
II степен - подуване на подкожната тъкан на шията до края на 1-ви - началото на 2-ри ден се простира до ключицата
III степен - подуване на подкожната тъкан на шията до края на 1-ви - началото на 2-ри ден се простира под ключицата
Има итежки форми на токсична дифтерия:
а) хипертоксични - бързо начало с висока температура, многократно повръщане, делириум, конвулсии, фулминантно протичане, бързо развитие на инфекциозно-токсичен шок
б) хеморагичен - бавно развитие, присъединяване към клиниката на токсична дифтерия III степен на хеморагични явления - импрегниране на набези с кръв, появата на различни кръвоизливи, кървене
2. Дифтерия на дихателните пътища (истински круп) - увреждане на ларинкса и подлежащите дихателни пътища, може да бъде локализирано - дифтерия на ларинкса, широко разпространена - дифтерия на ларинкса и трахеята, низходяща - дифтерия на ларинкса, трахеята, бронхите.
При развитието на дифтерия на ларинкса се разграничават катарални, стенотични и асфиксични стадии; поради анатомичните особености на ларингеалната дифтерия при възрастни, тя се диагностицира късно, признаците на нейното поражение (пресипналост на гласа до афония, суха "лаеща" кашлица, симптоми на дихателна недостатъчност под формата на бледност на кожата, тахикардия, задух, принудително положение) се появяват слабо.
3. Дифтерия на носа - може да се появи локализирана (катарална, катарално-язвена и мембранозна), широко разпространена (нападения, разпространяващи се в параназалните синуси) и токсични (чести набези, подуване на подкожната тъкан под очите, по бузите и шията, тежкоинтоксикация) форми.
4. Очна дифтерия – по-често при имунокомпетентни възрастни в комбинация с орофарингеална или назална дифтерия; клинично изразена локализирана форма на очна дифтерия - катарален конюнктивит, честа - кератоконюнктивит, токсична - панофталмит с тежък периорбитален оток и подуване на клепачите
5. Дифтерия на кожата - процесът на дифтерия се наслагва върху увредени участъци от кожата (рани, изгаряния и др.), Продължава дълго време, с инфилтрация и подуване на кожата, образуване на фибринозен филм и увеличаване на регионалните лу. и оток на околната подкожна тъкан в случай на токсична форма.