Динамиката на показателите като критерий за оценка на качеството на лечението на епилепсия с антиконвулсанти
А. С. Шершевер, доктор на медицинските науки С. А. Лаврова, А. В. Телегин, А. В. Гриб проф. Д. Г. Шефер, Екатеринбург
Антиконвулсантите традиционно се използват за лечение на епилепсия. Това предполага дългосрочна терапия, която може да се разглежда като компромис между клинична ефикасност, токсичност и цена на лечението. Съвременните антиепилептични лекарства (AED) могат да постигнат ремисия в 65% от случаите, да намалят честотата на припадъците в 85% [1, 4, 20, 25].
Леветирацетам (keppra) и топирамат (topamax) са нови AED, които ефективно облекчават конвулсивни състояния от различен произход, които все още не са широко използвани в неврологичната практика, въпреки че се различават от AED от първо поколение по по-добра поносимост и безопасност при продължителна употреба [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 14, 15].
Keppra е структурен аналог на пирацетам [20], който по своите свойства се доближава до оптималната фармакокинетика за AED. Отличава се с висока орална бионаличност (90%), като пиковите концентрации се достигат след 1-3 ч. Не е известен ефект върху други лекарства, включително AED в комбинирано лечение. Полуживотът на лекарството е около 8 часа (в централната нервна система - по-дълго), което прави възможно двукратното му приемане. Дозите на Keppra могат да варират от 500 до 5000 mg/ден (30–40 mg/kg/ден) [7, 23, 24, 25].
Топамакс е сулфат-заместен монозахарид. Той блокира волтаж-зависимите натриеви и калциеви канали, бързо се абсорбира при перорален прием, пиковата плазмена концентрация се достига след 1-4 часа Дозите на Топамакс варират от 50 до 550 mg / ден (3-10mg/kg/ден). Средният елиминационен полуживот е 21 часа [18, 22].
Целта на проучването е да се проучи ефективността на тези AED в сравнителен аспект при лечението на различни видове епилепсия, включително като спешна помощ, при която предишната антиепилептична терапия е загубила своята ефективност, последвана от употребата на тези лекарства.
Наблюдавахме 37 пациенти (21 мъже и 16 жени) на възраст от 1 до 35 години с епилепсия. Симптоматична темпорофронтална лобарна епилепсия (ESVLD) е диагностицирана при 22 пациенти, симптоматична темпорално лобарна епилепсия (ESVLD) - при 15. От 37 пациенти 14 (37,8%) са били оперирани преди това за епилепсия, но ефектът е съмнителен [8, 10]. Всички пациенти отидоха на лекар поради рязко увеличаване на гърчовете, които започнаха да носят сериен, в някои случаи статусен курс. Преди това пациентите дълго време са използвали различни AED (карбамазепин, клоназепам, радедорм, реланиум, ламиктал, валпроати). Предвид липсата на ефект от изброените AED, беше решено да се използват Keppra и Topamax.
Всички пациенти са разделени на две групи в зависимост от използвания AED.
20 пациенти на възраст от 1 до 35 години са преминали курс на лечение с Keppra (група 1 от наблюдения). Дозите на Keppra варират от 500 до 2500 mg (30–50 mg/kg/ден) в единична доза. След това пациентите започват да приемат лекарството 2 пъти на ден под контрола на клиничната и електроенцефалографската (ЕЕГ) картина.
Topamax е използван при 17 пациенти на възраст от 1 до 35 години (група 2). Топамакс се предписва в две дози в зависимост от възрастта и теглото, започвайки от 25 до 50 mg (3,0–12,5 mg/kg/ден); стъпката на титруване беше 2 дни. Дозите са избрани в зависимост от динамиката на клиничните данни иЕЕГ.
Провежда се ежедневен клиничен преглед за 21 дни, след това на всеки 15 дни за следващите 3 месеца и веднъж на всеки 3 месеца за следващата година. Общият период на проследяване е 16 месеца.
Проведено е невропсихологично изследване. Общият соматичен преглед включва клинични и биохимични кръвни изследвания. Преди да започнат лечение с нови AED, всички пациенти са подложени на ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография с помощта на устройство PHILIPS Gyroscan NT5 (0,5 T) и спирален компютърен томограф Philips AVE 1, за да се изключат груби органични мозъчни лезии.
ЕЕГ се записва с помощта на многофункционален комплекс (Nicolet, основна програма Bravo, програма за мониторинг Endeawor). Ежедневно записване се извършва в продължение на 10 дни, след това на всеки 3 дни за още 11 дни, след това на всеки 15 дни за следващите 3 месеца и накрая веднъж на всеки 3 месеца за една година.
Използвахме ADAS Solus-EPIC гама камера (Philips), работеща в режим на еднофотонна емисионна компютърна томография (SPECT). В комбинация с други адекватни тестове и клиничните симптоми на пациента, това изследване ви позволява да съберете необходимата диагностична и прогностична информация [9, 13]. Въз основа на резултатите от SPECT, ние определихме как Keppra и Topamax влияят върху степента на промени в перфузията на мозъчната тъкан.
Клиничен ефект под формата на намаляване на гърчовете с 43% (р = 0,05).
През първите 2 дни пациентите са имали промяна в качеството на гърчовете, структурата на гърчовете е опростена: няма генерализирани гърчове и продължителността на гърчовете е намалена. Значително намаление на припадъците се наблюдава в периода от 7-ия до 10-ия ден и е средно 81,87% (р = 0,05). Бърз спад на IE обикновено се наблюдава през първата седмица от лечението3-4-ти ден, по-рядко - на 1-2-ия ден от началото на лекарството, след това стабилно ниво и известно покачване на 2-3-та седмица от лечението. При достигане на клиничния ефект се постига стабилно ниво на ИЕ.
При 6 (28,6%) пациенти, лекувани с Keppra, не са открити диагностично значими ЕЕГ промени.
При анализиране на данни от SPECT по области на мозъка по време на обостряне се определя неравномерно повишено натрупване на маркера за перфузия в левия темпорален лоб: на напречни и фронтални срезове се откриват области с повишено включване на маркера на церебралния кръвен поток в дясната горна фронтална извивка (стойност на асиметрия на натрупване - 16%), в дясната теменно-темпорална област (асиметрия - 30–3 5%); в секторен анализ, с относително намаляване на площта на долната фронтална извивка (асиметрия, 11–21%).
10 дни след началото на лечението беше отбелязано, че контурите на лявото и дясното полукълбо станаха относително симетрични. Разпределението на перфузионния маркер е неравномерно. В напречните и фронталните сечения максималните стойности на асиметрия са открити в тилната област (асиметрия - до 33%, повече отдясно), теменните области (асиметрия - 18–23%, повече отдясно), във временните области (асиметрия - 14–27%, повече отдясно). В предните лобове перфузията се нормализира и стойностите на асиметрията не надвишават физиологичните стойности.
Клиничен ефект под формата на намаляване на гърчовете с 37% (р = 0,05).
През първите 2 дни пациентите са имали промяна в качеството на гърчовете, структурата на атаката е опростена: генерализирани гърчове не са наблюдавани и продължителността на атаката е намалена. Значително намаление на припадъците се наблюдава в периода от 7-ия до 10-ия ден и е средно 73,92% (р = 0,05).
При 10 (58,82%) от 17 пациенти, лекувани с Topamax, е регистрирано понижение на IE всредно със 70-80%. При 4 (23,53%) не са открити диагностично значими промени в ЕЕГ. При 3 (17,64%) пациенти е регистрирано увеличение на IE средно с 18–22%.
Що се отнася до страничните ефекти, от страна на централната нервна система и периферната нервна система, особено по време на периода на селекция през първите 2 дни, са отбелязани атаксия, нарушена концентрация, объркване, замаяност. При 5 (29,41%) пациенти е имало чувство на гадене (успешно купирано от церукал). Поради факта, че Topamax се използва главно като част от комбинираната терапия, беше трудно да се установи точната причина за развитието на страничните ефекти.
При анализиране на ежедневните записи на ЕЕГ се отбелязва бърз спад на IE през първата седмица от лечението (обикновено това намаляване на IE започва на 3-4-ия ден, по-рядко на 1-2-рия ден от употребата на лекарството), след това стабилно ниво на IE и леко покачване на IE през 2-3-та седмица от употребата на лекарството. При достигане на терапевтичната доза се постига стабилно ниво на IE, като правило, значително по-ниско, отколкото преди лечението, или се отбелязва, че IE се доближава до 0. Такава динамика се наблюдава при 10 (58,82%) пациенти от 17. При липса на терапевтичен ефект стадирането на промените в IE се изглажда или не се наблюдава, ежедневните колебания в IE са хаотични.
Терапията не се променя в продължение на 16 месеца. Състоянието остана стабилно. Епилептични състояния и серии от припадъци не са отбелязани.
При анализ на данни от SPECT за области на мозъка по време на обостряне се установява повишено натрупване на перфузионния маркер в темпоралната, париеталната и тилната област, което показва наличието на епилептична активност в тези области. 10 дни след началото на лечението беше отбелязано, че контурите на лявото и дясното полукълбо станаха относително симетрични.Разпределението на перфузионния маркер е по-равномерно. Тези резултати потвърждават подобрението на церебралната перфузия под въздействието на Топамакс.
Сравнението на ефективността на keppra и topamax показа, че по отношение на намаляването на честотата на епилептичните припадъци, ефективността на двете лекарства е почти еднаква. Тенденцията към намаляване на тежестта на предимно пароксизмалните симптоми е отбелязана още в ранните етапи (до 7 дни). Структурата на пароксизмалния синдром е намалена: аурата изчезва, продължителността и силата на тоничните и клоничните конвулсии намаляват. Структурата на сложните пароксизми с психомоторни компоненти е опростена. Продължителността на атаките намалява, следатаковият период също се променя: няма главоболие, явленията на вегетативен и психологически дискомфорт се понасят по-лесно (по-често с употребата на топамакс), астеничните и вегетативните прояви намаляват и отслабват след големи конвулсивни припадъци (по-често с употребата на keppra). При редица пациенти пост-атаковата дистимия и дисфория спират. Няма рецидив на епилептичен статус, характерен за генерализираните форми на епилепсия. Съществуващите умствени отклонения (дистимия, дисфория) и невротични разстройства (депресия, хипохондрия, свръхценни идеи) регресират.
Според данните от SPECT се наблюдава положителна тенденция под формата на по-равномерно разпределение на маркера на церебралния кръвен поток в мозъчните тъкани.
Не е отбелязан изразен изкривяващ ефект върху ЕЕГ на препаратите топамакс и кепра. Тези лекарства бързо "санират" ЕЕГ. Topamax има по-плоска и гладка крива на намаляване на IE, но го намалява повече от Keppra. Това заключение трябва да се провери в повече случаи.
Положителна ЕЕГ динамика - индикаторите се наблюдават след няколкоседмици след употребата на наркотици. Рязък спад на IE през първите 7-10 дни след назначаването показва началото на действието на лекарствата.