Дискусия, отговори на въпроси
Професор Gilyarevsky S.R.: – Въпрос:„Колко ефективни са специалните витаминни комплекси за пациенти с коронарна болест на сърцето?“
Още вчера представихме Physicians' Health Study II, където беше показано, че приемането на витамини в продължение на 10 години не е ефективно за предотвратяване на усложнения.
Академик Ивашкин В.Т.: - Освен това има изследвания, че мултивитаминните препарати повишават риска от развитие на рак на различни локализации, което е тревожна новина.
Професор Gilyarevsky S.R.: -Необходимо ли е да се предписват продължителни нитрати за безболезнена миокардна исхемия?
При безболезнена миокардна исхемия бета-блокерите и калциевите антагонисти все още остават лекарства от първа линия. Това не е мое мнение, а мнението, което сега циркулира, че дългосрочният прием на нитрати, постоянен, може да повлияе неблагоприятно на ендотелната функция и прогресията на атеросклерозата, следователно, непрекъснатият прием на нитрати, ако няма специални клинични показания. Разбира се, лекарството триметазидин в този случай може да бъде много полезно.
Какви са отрицателните аспекти на приема на триметазидин?
Не толкова отдавна бяха събрани и описани определен брой случаи на паркинсонизъм при пациенти, получавали триметазидин. В хода на проучванията не са получени такива данни, но според доклади от реалната практика са описани такива случаи, така че сега вложката на пациента показва, че в редки случаи това е вероятно да е възможно. Въпреки че това не е строго доказателство, но, както знаете, дори много редки странични ефекти са посочени в вложката. Следователно, разбира се, при такива състояния на пациент с паркинсонизъм не трябва да се предписва триметазидин, а в други ситуации той вероятно няма толкова голямо клинично значение.
Използване на дилтиазем вместо непоносимост към бета-блокер за коронарна артериална болест?
Дилтиазем е между верапанил и дихидропиридинови лекарства, няма доказателствена база, така че е по-добре в такива ситуации, ако има противопоказания за бета-блокери, да се вземе ивабрадин, който намалява сърдечната честота.
Професор Драпкина О.М.: - Представете си, при вазоспастична стенокардия дилтиаземът би бил ...
Професор Gilyarevsky S.R.: - Може би по-добре, въпреки че вазоспастична ангина е много специална и не толкова добре проучена област и се използва тук, сега прочетох, че промяната на активирането на урокиназите има значение и лекарството урокиназа инхибитор се счита за обещаващо лекарство.
Професор О. М. Драпкина: - Но той не е там.
Професор Gilyarevsky S.R.: - Още не. Да, тогава може би ще можете. Не мога да си представя ситуация, при която верапамилът е абсолютно противопоказен, а дилтиаземът е показан. Все пак, той също така намалява сърдечната честота, влияе негативно на контрактилитета. Не знам, но според мен сега дилтиаземът някак си се е преместил в периферията.
Какви са показанията за усилена външна контрапулсация, колко ефективна е тя?
Този метод е ефективен и в Института Бакулев, в Института Склифосовски, методът се използва при тежко болни пациенти, които имат противопоказания за реваскуларизация на миокарда или отказват. Определено води до намаляване на честотата на стенокардните пристъпи. Единственото нещо е, че е много времеемко, необходими са 30 процедури на ден.
Остана ли ниша за предписване на атенолол за коронарна болест на сърцето?
Случи се така, че за атенолол бяха получени данни за неговата недостатъчно висока стойностефективност. Атенолол не трябва да се използва като водоразтворимо лекарство при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда, тъй като не намалява риска от внезапна смърт. От формална гледна точка, при лечението на пациенти със стабилна стенокардия, употребата на атенолол е напълно приемлива, но вероятно днес е по-добре да се използват по-модерни лекарства, които биха подобрили поне някъде прогнозата - това са бисопролол, карведилол и метопролол сукцинат, лекарство с удължено действие. Макар и формално, има стари проучвания с атенолол...
Когато бета-блокер и верапамил са противопоказани (проводни нарушения), какво остава?
Остава отново ивабрадин, триметазидин. Факт е, че дихидропиридиновите калциеви антагонисти не могат да се предписват без бета-блокери, тъй като те все още повишават активността на симпатиковата нервна система, поради което всички препоръки казват това. Следователно, тук е на първо място лекарство с нехемодинамичен ефект, включително триметазидин.
Кой триметазидин от огромен брой съществуващи - предуктал, ремикор, ангиозил, предизин - трябва да се препоръча на пациентите?
Активно вещество. Мисля, че това е алгоритъмът. Разбира се, ако може да се предпише оригинално лекарство, винаги се предпочитат оригинални лекарства, тъй като за тях има повече доказателства и това е очевидно. Но тъй като има биоеквивалентност на лекарството, може да се предположи, че всички свойства на оригиналното лекарство трябва да се появят и в генерика. Следователно, ако човек не може да плати или има някакви ограничения, тогава се използва генеричен. Освен това употребата на генерични лекарства е предписана дори в съвременните клинични насоки, по-специално в английските насоки за избор на АСЕ инхибитор или сартан вна млади пациенти с изолирана хипертония без свързани усложнения се казва: "Или АСЕ инхибитор, или по-евтин сартан."
Професор Драпкина О.М.: -Може ли по някакъв начин да се предотврати развитието на миокардна дистрофия при този пациент? Вероятно не.
Академик Ивашкин В.Т.: - Основното заболяване на този пациент е злокачествен тумор на гърдата. Следователно отказът от провеждане на курсове на полихимиотерапия е просто неприемлив, тъй като всички пациенти от този вид се лекуват стриктно в съответствие с протокола и развитието на миокардна дистрофия при такива пациенти е очакван страничен ефект. Вече казахме, че онколозите са наясно с тези странични ефекти и знаят как да се справят с тях. Затова тук, както се казва, е избрана по-малката от двете злини. Основното нещо е да се спаси пациентът от рецидив на тумора, а миокардната дистрофия вече се справя доста успешно.
Професор Gilyarevsky S.R.: - Неотон също е цитопротектор. Лекарството Neoton е престанало да се използва, тъй като няма доказателствена база за него, въпреки че имаше период на ентусиазъм за това лекарство, но поради факта, че не влияе на прогнозата по никакъв начин ...
Професор Драпкина О.М.: - Понякога казваме: „Не влияе на прогнозата“. И ние просто нямаме доказателства, нямаше такива.
Академик Ивашкин В.Т.: - Отхвърлянето на някои лекарства е изненадващо. Например, по едно време те изоставиха кокарбоксилазата, като обявиха, че кокарбоксилазата е неефективна. Но аз работех в Ленинград, Санкт Петербург, в болница, където се лекуваха масово пациенти с алкохолна кардиомиопатия. Тази алкохолна кардиомиопатия се проявява или като дилатативна алкохолна кардиомиопатия, или като аритмична кардиомиопатия, или като комбинация от дилатативна и аритмична кардиомиопатия.кардиомиопатия. И ние дадохме на тези пациенти високи дози кокарбоксилаза и видяхме ефекта от високите дози кокарбоксилаза при тези пациенти по отношение на подобряването на техния миокард. Следователно фосфорилираният витамин В1, кокарбоксилазата, според мен може да не се използва толкова широко, колкото беше, но има определена ниша за него. Струва ми се, че за неотона е същото, има определена ниша.
Професор Gilyarevsky S.R.: - Може би тук, за разлика от кокарбоксилазата, цената му е толкова ... Следователно, при такива условия, бих искал да ...