Диуретици при сърдечна недостатъчност

Основният принцип за започване на лечение с диуретици при сърдечна недостатъчност е наличието на признаци на застой. За практикуващия е важно да запомните, че признаците на стагнация са разделени на ранни (скрити), проявени и късни.

Всички препоръки признават наличието на признаци на конгестия като индикация за започване на диуретична терапия при сърдечна недостатъчност, като се има предвид, че диуретичната терапия е необходима за облекчаване на признаците и симптомите на конгестия, независимо от LVEF на пациента. Диуретичната терапия не намалява риска от хоспитализация. Българските препоръки подчертават ролята на бримковия диуретик тораземид, повлияващ изхода от ХСН.

Продължителност на диуретичната терапия.

Всички препоръки считат за целесъобразно само продължителната ежедневна диуретична терапия, придружена от строго ограничаване на приема на сол до 3-4 g / ден. Тази разпоредба изисква лекарят да обясни на пациента съдържанието на сол в различните храни. Препоръките за диуретици при сърдечна недостатъчност позволяват корекция на дозата, особено намаляване в ситуации на значително влошаване на клиничния статус. Въпреки това винаги трябва да се спазва принципът на непрекъснатост на терапията.

Лекарство по избор за започване на диуретична терапия.

Насоките посочват, че бримковите диуретици са по-предпочитани от тиазидните диуретици при пациенти със сърдечна недостатъчност с намалена LVEF. Комбинацията от бримков диуретик и тиазиден диуретик при сърдечна недостатъчност е възможна само за преодоляване на бъбречната рефрактерност. Началните дози на бримковите диуретици трябва да бъдат минимални. Ако ефектът на бримковия диуретик е недостатъчен, предвид неговия полуживот, той може да се предписва два пъти дневно. Мястото на тиазидните диуретици се определя като лекарство на избор припациенти с ХСН, АХ, но само с минимални симптоми на задържане на течности. Мониторингът на ефективността и изборът на дози на бримковия диуретик може да се извършва независимо от пациента, но според наблюдението на симптомите и признаците на задържане на течности в тялото. Ежедневната оценка на теглото се счита за задължителна процедура.

Проследяването на ефективността на диуретиците при сърдечна недостатъчност се извършва от пациента независимо в зависимост от динамиката на теглото. За адекватна трябва да се счита диуретична доза, която не води до загуба на тегло с повече от 0,5 kg на ден. Увеличаването на теглото с повече от 2 kg за 3-7 дни ни позволява да считаме продължаващата диуретична терапия за неефективна и изисква увеличаване на дозата на диуретичното лекарство. В допълнение към телесното тегло, пациентът трябва да записва количеството изпити течности и обема на отделената урина. С увеличаване на дозата на диуретиците при сърдечна недостатъчност или в случай на назначаване на високи дози диуретици, електролитният мониторинг става планирана процедура. Никаква бърза дехидратираща терапия (с изключение на жизненоважни ситуации) не може да бъде оправдана, т.к. води до хиперактивиране на неврохормоните и задържане на течности в организма. При продължаваща дехидратационна терапия трябва да се разграничат 2 фази: активна фаза (етап на първоначална свръххидратация на пациента и изразен застой) и поддържаща фаза - етап на приемане на диуретици при сърдечна недостатъчност след постигане на компенсация. В активната фаза на лечението препоръките позволяват загуба на тегло до 1 kg / ден и излишък на отделената урина над обема на изпитата течност с 1-2 литра. Във фазата на поддържане телесното тегло трябва да бъде стабилно, при редовен (ежедневен) прием на диуретици за сърдечна недостатъчност. Важно е да се знае, че в активната фаза увеличаването на дозата на диуретиците, от една страна, намалява симптомите на застой, а от другаувеличава риска от смърт. Колкото по-висока е дозата диуретик при сърдечна недостатъчност, толкова по-висок е рискът от смърт.

Подобряване на ефекта на диуретичното лекарство.

В клиничната практика често има намаление на отделянето на урина в отговор на предишни дози диуретици. По правило това явление се развива по време на продължителна диуретична терапия при сърдечна недостатъчност (спирачен феномен). Неговото развитие е обяснено:

- хиперактивиране на RAAS и SNS;
- увреждане от бримкови диуретици на епителните клетки на възходящата част на бримката на Henle, което отрицателно променя реабсорбцията на Na +;
- прогресия на нефросклерозата и развитие на абсолютна олигофрения.

Признавайки важността на всички компоненти в развитието на синдрома на инхибиране, ролята на синдрома на отскок в реабсорбцията на Na + се отдава на водещо значение. Болусното интравенозно приложение на лекарството, пероралното приложение на лекарството с кратък полуживот създават дълъг интервал от време в тялото на пациента, когато концентрацията на лекарството е на субклинично ниво или отсъства, което води до образуване на синдром на отскок при реабсорбция на Na +. Следователно, отхвърлянето на болусното приложение на лекарството в полза на дългосрочно капково и изборът на диуретици за сърдечна недостатъчност с дълъг полуживот (T1⁄2 на фуроземид 90 минути, T1⁄2 на тораземид 210-240 минути) увеличава силата на диуретичното лекарство. В проучването DOSE (2011) тази конвенционална мъдрост за повишения ефект на диуретиците при сърдечна недостатъчност не беше потвърдена.

Промяната на pH на урината към кисела реакция води до увеличаване на ефекта на бримковите диуретици. За тази цел се използва лекарството диакарб.

Терапията с диуретици при сърдечна недостатъчност е задължителнаназначаването на АСЕ инхибитори и сартани за блокиране на прекомерното активиране на RAAS, оптималните дози АСЕ инхибитори засилват диуретичния ефект на диуретиците.

Ефектът на диуретиците при сърдечна недостатъчност се влияе от:

- прием на НСПВС - неконтролираният прием намалява ефективността на диуретиците;

— при пациенти с GFRСтатията е изготвена и редактирана от: хирург Pigovich I.B.