Диуретик за пациент с CHF, най-добрият избор
Торасемид е модерен бримков диуретик, препоръчван за лечение на пациенти със застой, причинен от хронична сърдечна недостатъчност (CHF). Резултатите от много проучвания сочат важни клинични предимства на тораземид в неговия клас, които отварят възможности за оптимизиране на терапията и подобряване на прогнозата.
В съвременната практика на лечение на CHF ролята на диуретичната терапия остава непроменена. Съгласно наскоро актуализираните препоръки на Европейското кардиологично дружество (ESC) за диагностика и лечение на сърдечна недостатъчност (P. Ponikowski et al., 2016), диуретиците са показани за всички пациенти със симптоми и признаци на задържане на течности, независимо от стойностите на фракцията на изтласкване на лявата камера. При пациенти с декомпенсирана СН, приети в болница с признаци на белодробен застой и/или периферен оток, интензивната диуретична терапия бързо облекчава симптомите, възстановява еуволемията и създава условия за предписване и титриране на дозите на променящи прогнозата лекарства. При амбулаторни пациенти редовният прием на диуретик или комбинация от диуретици в поддържащ режим е оправдан в случаите, когато терапията с адекватни дози бета-блокери и неврохуморални антагонисти (ACE инхибитор или ангиотензин II рецепторен блокер) не осигурява стабилно поддържане на еуволемичното състояние и тази ситуация се среща при повечето пациенти.
Поради тежестта на СН и прогресивното увреждане на бъбречната функция в повечето случаи се налага назначаването на високоактивни бримкови диуретици или комбинацията им с тиазидни лекарства и антагонисти на минералкортикоидния рецептор (АМР). Бримковите диуретици формират основата на диуретицитетерапия. От тях най-често се използват фуроземид и торасемид.
На пръв поглед това са взаимозаменяеми лекарства, и двете се препоръчват от ESC без конкретни указания за разлики. Всъщност тези молекули са свързани само чрез съзвучие на имената и принадлежност към един и същ клас според механизма на действие, в противен случай техните свойства се различават толкова много, че е от голямо практическо значение за поддържане на състоянието на компенсация на CHF и предотвратяване на усложнения и вероятно във връзка с прогнозата за живота на пациентите. Това се доказва от обширна база от доказателства, включително тази, получена в проучвания с директно сравнение на фуроземид и тораземид.
Фармакокинетика и диуретичен ефект
Основният ефект на диуретика зависи пряко от бионаличността на лекарството (процента на погълнатата доза, която навлиза в системното кръвообращение) и свойствата на молекулата да достигне мястото на действие - възходящата част на бримката на Henle на бъбречните тубули. В сравнение с фуроземид, торасемид има по-висока бионаличност и по-малка вариабилност: съответно 10-90 спрямо 80-100%. Торасемид започва да действа по-рано, тъй като времето за достигане на максимална концентрация в кръвта е по-кратко - средно 1,1 часа в сравнение с 2,4 часа за фуроземид. Ефектът на тораземид продължава по-дълго - 18-24 часа в сравнение с 4-6 часа за фуроземид (D. Vargo et al., 1995). В допълнение, бионаличността на фуроземид се намалява с 30%, ако лекарството се приема малко преди хранене или след хранене, а фармакокинетиката на тораземид не зависи от храненето (J.J. DiNicolantonio, 2012).
За диуретиците с кратък полуживот е характерен ефектът на отскок - задържане на натрий и вода след края на дозата. Торасемид има най-дълъг период на действие (18-24 часа), което предотвратява внезапни паданияконцентрация и създава по-малко условия за обратно задържане на натрий и вода.
В допълнение, продължителността на действие на тораземид позволява този диуретик да се прилага веднъж дневно, докато фуроземидът обикновено се предписва в две дози, въпреки че най-разумният от гледна точка на фармакокинетиката е четирикратният режим на фуроземид (тъй като ефектът от приетата доза е почти изчерпан след 4 часа). Приемането на торасемид веднъж дневно повишава придържането на пациентите към терапията с около 13% в сравнение с традиционната двукратна употреба на фуроземид, което е показано в специални проучвания (A.J. Claxton et al., 2001).
Известно е, че самата CHF предотвратява прилагането на терапевтичните ефекти на някои диуретици, тъй като параметрите на тяхната фармакокинетика се променят при патологични състояния. В сравнение със здрави индивиди, абсорбцията и диуретичният ефект на тораземид не са нарушени при пациенти с ХСН (D. Vargo et al., 1995; B. Bleske et al., 1998), докато при фуроземид и буметанид (последният не е представен в Украйна), съответните показатели намаляват. Освен това диуретичният ефект на фуроземид е значително намален при декомпенсирана ХСН в сравнение с компенсирания курс. Това не е наблюдавано при предписване на торасемид (J.J. DiNicolantonio, 2012).
Допълнителни свойства
Натрупани са голям брой данни в подкрепа на осъществимостта на блокиране на минералкортикоидните рецептори в миокарда и други тъкани за потискане на неблагоприятните биологични ефекти на алдостерона, който играе важна роля в патогенезата на HF. Това е в основата на прогностично-подобряващия ефект на AMR - spironolactone и eplerenone (M.E. Rea et al., 2008; B. Pitt, 2001). Има доказателства, че торасемид (но не фуроземид)също така предотвратява развитието на миокардна фиброза поради способността си да потиска свързването на алдостерон с неговите рецептори (T. Tsutamoto et al., 2004; B. Lopez et al., 2007).
Антиалдостероновият ефект на тораземид обяснява калий-съхраняващия ефект на това лекарство, който не се наблюдава при фуроземид (J.J. DiNicolantonio, 2012). Освен това, тораземидът демонстрира способността да инхибира хипертрофията на гладкомускулния слой на съдовата стена под действието на ангиотензин II, както и да стимулира синтеза и освобождаването на антифиброзни фактори като простациклин (B. Lopez et al., 2004, 2007). Тези допълнителни ефекти предполагат определени ползи от торасемид, особено при пациенти с диастолна СН.
Показана е способността на тораземид да намалява кръвното налягане дори при минимална доза (2,5 mg), което не е достатъчно за постигане на натриуретичен ефект (H. Ishido, H. Senzaki, 2008). Предполага се, че хипотензивният ефект е свързан със свойствата на тораземид да инхибира индуцираната от ангиотензин II и ендотелин-1 вазоконстрикция или с повишаване на нивата на простациклин и азотен оксид (B. Lopez et al., 2004, 2007). По този начин торасемидът може да намали кръвното налягане (BP) главно поради вазорелаксантни свойства, които фуроземидът няма.
В контекста на лечението на ХСН е важно да се отбележи, че вазодилататорните и хипотензивните ефекти на тораземид спомагат за намаляване на сърдечното последващо натоварване. Рандомизираните клинични проучвания показват, че на фона на терапията с фуроземид, кръвното налягане и следнатоварването (систоличният обем на лявата камера) са значително намалени и фракцията на изтласкване се увеличава в сравнение с употребата на фуроземид (J. Broekhuysen et al., 1986; N. Ferrara et al., 1997; S. Kasama et al.,2006).
Влияние върху прогнозата
Изброените плейотропни ефекти на тораземид могат да обяснят ефекта на този диуретик върху хода на CHF и дългосрочната прогноза. В контролирани проучвания torasemide осигурява значително намаляване на честотата на хоспитализации поради влошаване на HF и други сърдечно-съдови причини, както и подобрение във функционалния клас на сърдечна недостатъчност по NYHA в сравнение с furosemide (M. Murray et al., 2001; K. Muller et al., 2006). Освен това, в проучването TORIC, торасемид 10 mg/ден се свързва с повече от 50% значително намаление на смъртността в сравнение с фуроземид (40 mg/ден) и други диуретици (J. Cosin et al., 2002).
Като се вземат предвид горните предимства, чуждестранни и украински експерти (J.J. DiNicolantonio et al., 2012; B. Bikdeli et al., 2013; L.G. Voronkov, 2016) предлагат да се обмисли тораземид като бримков диуретик на първи избор за лечение на пациенти с CHF и конгестия.
Изводи за практиката
• В сравнение с фуроземид, торасемид има неоспорими предимства във фармакокинетичните параметри, които не зависят от тежестта на ХСН и увредената бъбречна функция. Удобството да се приема торасемид веднъж дневно може допълнително да увеличи придържането на пациента към терапията. • Торасемид е единственият бримков диуретик с алдостеронов антагонист, вазодилататорни и антифиброзни свойства. Благодарение на тези допълнителни свойства, торасемидът подобрява сърдечната функция, понижава кръвното налягане и се противопоставя на процесите на миокардна фиброза. • По-широкото използване на тораземид (при наличие на показания за диуретична терапия) е резерв за предотвратяване на декомпенсация на ХСН, повторни хоспитализации и подобряване на общата клинична прогноза.
В настоящата икономическа ситуацияВ нашата страна реалните възможности за адекватна базисна терапия за CHF, както и за други сърдечно-съдови заболявания, са свързани с използването на налични генерични лекарства, по-специално местни лекарства. Такъв пример е Toradiv - торасемид на украинския производител Pharmex Group. Високото качество на продукцията в съответствие с изискванията на GMP и ценовото предимство в сравнение с европейските аналози правят Toradiv оптимален диуретик за пациенти с ХСН.
ИзготвилДмитрий Молчанов
СТАТИСТИКА ПО ТЕМИ Кардиология
Ликуването на болните, прекарали инфаркт на миокарда (ИМ), сега остава една от приоритетните задачи на кардиологията. За пациентите след инфаркт характерен висок риск е развитието на повторен МИ, внезапна смърт, хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). Ще установя честотата на сърдечно-съдовите усложнения чрез разтягане на първото пивриччие след пренесения ИМ, особено през първия месец. Важна роля за намаляване на риска от влошаване след пренесен ИМ играят патофизиологичните промени, които се обединяват в термина "постинфарктно ремоделиране". Променете най-голямото изражение в света на заболяванията от големите трансмурални, особено предните.
В Украйна смъртността от сърдечно-съдова патология сред всички причини за смърт е 66,5%. Освен това при по-голямата част от хората, починали от сърдечно-съдови заболявания (68,1%), причината за смъртта е коронарна болест на сърцето, чиято патогенетична основа е атеросклерозата. Добре известно е, че повишените нива на холестерола (особено в състава на липопротеините с ниска плътност) са тясно свързани с атеросклеротичното съдово увреждане. Следователно намаляването на повишените нива на липидите в кръвта е препоръчително както при лица с висок и много висок сърдечно-съдов риск, така и приниво на населението. .
На 14 февруари в Киев се проведе научно-практическа конференция „Актуални въпроси на съвременната кардиология“, посветена на паметта на академик Николай Дмитрович Стражеск. По време на конференцията бяха изслушани доклади за историята на развитието на кардиологията. Бяха обсъдени и актуални проблеми на диагностиката и лечението на заболяванията на сърдечно-съдовата система.