ДЪЛГОСРОЧНИ РЕЗУЛТАТИ ОТ РЕЖИМА BR (BENDAMU-STIN RITUXIMAB) ПРИ МЛАДИ ПАЦИЕНТИ С
Макроглобулинемията на Waldenström (MW) (лимфоплазмоцитна левкемия) е хронична левкемия/лимфом от В-клетъчна природа, морфологично представена от лимфоцити, плазмени клетки с производство на PIgM във всяка концентрация. Морфологичният му субстрат са лимфоцити, плазмоцити и всички междинни форми на клетки в различни пропорции [1, 4, 5]. Макроглобулинемията на Waldenström (MW), подобно на мултипления миелом (MM), е една от така наречените парапротеинемични хемобластози. MW честотата е 10 пъти по-ниска от MM честотата. MW представлява около 2% от всички хемобластози. Средната възраст на пациентите е 63 години. MW е рядкост при пациенти на възраст под 40 години. Мъжете са 70%. Съотношението M/W е 2,3:1 [1, 2]. При това заболяване има изразена експресия на такива В-клетъчни антигени като CD19, CD29, CD22, CD79a. Клетките са слабо положителни за CD21, CD25, CD38, CD11c. Експресията на CD5 не е типична.
Cсмърч
Представяне за преглед на два случая с макроглобулинемия на Waldenström, лекувани с BR терапия.
I случай.
Пациент Ф., 27 години.
През май 2013 г. тя е хоспитализирана за първи път в отделението по хематология на Градската клинична болница № 7 на Красноярск с цел допълнителен преглед и започване на лечение.
При преглед в клиниката: синдром на лимфаденопатия (увеличение на предните и задните цервикални лимфни възли до 1 cm, аксиларни до 2-3 cm от двете страни, ингвинални - в конгломерати до 4 cm, меко-еластична консистенция, незапоени с околните тъкани, подвижни, безболезнени); синдром на интоксикация (обща слабост, изпотяване); хепатоспленомегален синдром (черен дроб +2 см от под ръба на дясната ребрена дъга, далак +1 см).
В хемограмата: Hb 121 g / l, еритроцити 4,08 * 10 12, левкоцити 18,6 * 10 9(мощни - 1%, сегментирани - 10%, моноцити - 1%, пролимфоцити - 9%, лимфоцити - 78%), тромбоцити 241 * 10 9, ESR 46 mm / h.
HIV, суми a/t Hbcor, Hbs-Ag, HCV a/t суми. - отрицателно.
В миелограмата: обща лимфоидна метаплазия (лимфоцити 80%), с намаляване на нормалните кълнове на миелопоезата; плазмени клетки 9%. Ултразвук на коремните органи: спленомегалия (далак 14,3 * 4,6 cm, S = 66 cm 2). Признаци на лимфаденопатия (в портите на черния дроб се определят увеличени лимфни възли d 0,9 - 3,3 cm с тенденция към сливане). КТ на гръден кош: КТ снимка на остатъчни промени при прекарана туберкулоза. Плътни огнища в S1-S2 вдясно, локална пневмофиброза в S3 и S5 вдясно, тръстикови сегменти вляво.
IHC на лимфен възел: туморни клетки с морфологични характеристики на малък лимфоцит експресират мембрана хетерогенно CD20 (90%), интензивно цитоплазмено bcl2 (100%), TCL1 (90%), IgG (90%); клетки с плазмоцитоидни характеристики експресират CD38, CD138, MUM1; индекс на пролиферативна активност Ki67 - до 20%. Имуноморфологичната картина отговаря на лимфоплазмоцитен лимфом със засягане на лимфните възли.
IHC на трефин биопсия: туморни клетки с морфологични характеристики на малък лимфоцит експресират мембрана хетерогенно CD 20 (90%), интензивно цитоплазмено bcl2 (100%), TCL1 (90%), IgG (90%), интензивно ядрен PAX5; клетки с плазмоцитоидни характеристики експресират CD38, CD138, MUM1; индекс на пролиферативна активност Ki67 - до 20%. Имуноморфологичната картина отговаря на лимфоплазмоцитен лимфом със засягане на костния мозък.
Имунохимия (използвани са системата за клинична електрофореза SAS-1plus/SAS-2 и готови комплекти реагенти от Helena Biosciences Europe (Великобритания): М-градиент в гамафракция, което е 15,23% от общия протеин. Имунофиксацията разкрива G-капа парапротеин.
Консултация с фтизиатър: Инфилтративна туберкулоза на горния лоб на десния бял дроб във фаза на резорбция. MBT (-) отр. 3 ABP. Продължете лечението на амбулаторна база.
Така се поставя окончателната диагноза: В-клетъчен лимфоплазмоцитен лимфом (Macroglobulinemia Waldenström), със секреция на G-парапротеин, генерализирана форма с увреждане на костния мозък, периферни, абдоминални лимфни възли, далак, чл. III ES от Ан Арбър.
Започна терапия по програма БР (ритуксимаб + бендамустин).
Режимът на BR включва комбинация от следните лекарства: Rituximab 375 mg/m2 Ден 1; Бендамустин 90 mg/m2 на ден 1 и 2.
Като се има предвид, че пациентът е имал тежка съпътстваща патология с инфекциозен характер (инфилтративна туберкулоза), заедно с химиотерапията, пациентът продължава да получава противотуберкулозна терапия.
II случай.
Пациент Б., 39 години.
При изследването се установява хроничен вирусен хепатит С с минимална биохимична активност.
Пациентът е подложен на онкологично изследване, няма данни за онкопатология, но при биохимичен кръвен тест се установява хиперпротеинемия до 127 g/l.
Пациентът е диагностициран с парапротеинемична хемобластоза със секреция на парапротеин Mκ, във връзка с което пациентът е хоспитализиран в отделението по хематология.
При преглед в клиниката: синдром на интоксикация (периодично обща слабост, намалена работоспособност, умора); синдром на хипервискозитет: периодично кървене от носа, главоболие, замайване.
В хемограмата: Hb 95 g / l, еритроцити 3,28 * 10 12, левкоцити 5,6 * 10 9 (сегментирани - 59%, моноцити - 14%, лимфоцити - 27%),тромбоцити 105*10 9, СУЕ 65 mm/h.
ХИВ, общ а/т Hbcor, Hbs-Ag - отрицателен, HCV а/т общ - положителен.
В миелограмата: броят на клетъчните елементи в пунктата е значително намален с изразена лимфоидна пролиферация - 40%, гранулоцитната серия и еритропорезата са относително стеснени, 6% от плазмените клетки. Ултразвук на коремни органи: спленомегалия 128 * 72 mm, единични увеличени лимфни възли (в портите на черния дроб 12-13 mm, 23 mm, в панкреатодуоденалната зона 15 mm). Рентгенова снимка на гръбначния стълб: Th9 компресия.
Имунохистохимично изследване на трепанобиоптат: имуноморфологичната картина, като се вземат предвид лабораторните данни, съответства на увреждане на костния мозък при болестта на Waldenström IgM Kappa + [ICD-O Code-9671/3] със секрецията на М-парапротеин.
Въз основа на горните данни от изследването пациентът е диагностициран с В-клетъчен лимфоплазмоцитен лимфом (макроглобулинемия на Waldenström) със секреция на M-kappa-парапротеин, генерализирана форма с увреждане на костния мозък, абдоминални лимфни възли, st. I от Ан Арбър.
Като се има предвид наличието на синдром на хипервискозитет (периодично кървене от носа, главоболие, световъртеж), пациентът претърпя 3 сесии плазмафереза и я понесе задоволително.
След 4 курса на PCT по програмата FC не е постигната ремисия: в хемограмата остава висок М-градиент в кръвния серум (39,2% от общия серумен протеин или 38,2 g/l), хиперпротеинемия (общ протеин 97,5 g/l), ускорена ESR до 70 mm/h; по време на прекъсването на половия акт синдромът на хипервискозитет и анемичният синдром се увеличават отново.
Режимът на BR включва комбинация от следните лекарства: Rituximab 375 mg/m 2 ден 1; Бендамустин 90 mg/m 2 на ден 1 и 2.
След 3-тикурсът на терапия показва значително подобрение на показателите на общите и биохимичните кръвни тестове (хемоглобинът се нормализира до 134 g / l, ESR до 59 mm / h; общият протеин намалява до 81,3 hl; количеството на патологичния протеин намалява до 29,4 g / l); според ултразвук размерът на далака се нормализира, коремните лимфни възли не са открити.
Ниво на парапротеин 17,6 g/l (повече от 50% намаление).
Досега се поддържа частична ремисия.
Изводи
Резултатите от лечението показват частична ефикасност на BR протокола.
Един пациент е с добър клинико-лабораторен отговор, постигната е стабилна ремисия, която продължава 29 месеца. При втория пациент ремисията е само частична и продължава само 7 месеца. Преносимостта на протокола е добра. Няма рецидиви на съществуващи заболявания при пациентите (туберкулоза и хепатит С).
Рецензенти:
Никулина С.Ю., доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по вътрешни болести № 1 на Красноярския държавен медицински университет, Красноярск;
Черкашина I.I., доктор на медицинските науки, професор в катедрата по вътрешни болести № 1 на Красноярския държавен медицински университет, Красноярск.