Доброволно информирано съгласие за профилактични ваксинации на деца или отказ

информирано
Родителят (законен представител) потвърждава своята осведоменост за същността на ваксинацията, необходимостта от нея, възможните усложнения и последици от отказа от нея, медицинските грижи по време на ваксинацията и изпълнението на инструкциите на медицинските работници. Освен това родителят (законен представител) потвърждава своята осведоменост за последиците от липсата на ваксинации (забрана за пътуване до някои страни, временен отказ за прием в образователни и развлекателни институции в случай на масови инфекциозни заболявания или заплаха от епидемии, отказ от работа или отстраняване от работа, чието изпълнение е свързано с висок риск от заразяване с инфекциозни заболявания). Съгласието (отказът) се подписва и от лекар. Той свидетелства, че е изяснил всички въпроси, свързани с провеждането на профилактични ваксинации на непълнолетно лице, и е дал отговори на всички въпроси.

министър Т. Голикова

Доброволно информирано съгласие за превантивни ваксинации на деца или отказ от тях

1. Аз, долуподписаният ________________________________________________

___________________________________________________________________________ (фамилия, собствено име, бащино име на родителя (друг законен представител)

непълнолетно лице под 15 години, непълнолетно лице с наркотична зависимост под 16 години) / непълнолетно лице над 15 години, непълнолетно лице с наркотична зависимост над 16 години)

__________________________________________________________ година на раждане, (посочете годината на раждане на непълнолетния вна възраст над 15 години, непълнолетно лице с наркотична зависимост над 16 години)

С настоящото удостоверявам, че съм информиран от лекаря:

а) че профилактичната ваксинация е въвеждането на медицински имунобиологичен препарат в човешкото тяло за създаване на специфичен имунитет към инфекциозни заболявания;

б) необходимостта от превантивна ваксинация, възможни усложнения след ваксинация, последствията от отказа от нея;

'', 'изчистване' => '', 'margin_top' => '', 'margin_bottom' => '', 'padding_top' => '', 'padding_bottom' => ''), масив(), масив()) -->

в) за медицинска помощ по време на профилактични ваксинации, включително задължителен медицински преглед на непълнолетни на възраст под 18 години преди ваксинация (и при необходимост медицински преглед), която е включена в Програмата за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на гражданите на България и се предоставя безплатно в държавни и общински здравни заведения;

г) относно изпълнението на инструкциите на медицинските работници.

забрана за пътуване на граждани в страни, в които престоят в съответствие с международните здравни разпоредби или международните договори на България изисква специфични профилактични ваксинации;

временен отказ за приемане на граждани в образователни и здравни институции в случай на масови инфекциозни заболявания или заплаха от епидемии;

Имах възможност да задам всякакви въпроси и на всички въпроси получих изчерпателни отговори.

След получаване на пълна информация за необходимостта от превантивна ваксинация _________________________________________________, (име на ваксинацията)

възможни реакции на ваксинация и постваксинални усложнения, последствията от отказ, потвърждавам, че разбирам значението на всички термини и:

Доброволно се съгласявам да бъда ваксиниран*(3)

___________________________________________________________________________ (име на ваксинацията)

(доброволно отказват да бъдат ваксинирани)

___________________________________________________________________________, (име на ваксинацията)

___________________________________________________________________________. (посочва се фамилията, името, бащиното име и годината на раждане на непълнолетно лице на възраст под 15 години / непълнолетно лице с наркотична зависимост на възраст под 16 години)

Аз, долуподписаният*(4) _____________________________________

___________________________________________________________________________ (фамилия, собствено име, бащино име на родителя (друг законен представител) на непълнолетно лице под 15 години, непълнолетно лице с наркотична зависимост под 16 години) / непълнолетно лице над 15 години, непълнолетно лице с наркотична зависимост над 16 години)

Дата ___________________ ______________________ (подпис)

Декларирам, че съм изяснил всички въпроси, свързани с провеждането на профилактични ваксинации на непълнолетно лице, и съм дал отговори на всички въпроси.

Доктор ____________________________ ___________ Дата _______________ (фамилия, собствено име, отчество) (подпис)