Долихоколон клинични указания, протоколи за лечение » Encyclomedia
ASMOC Асоциация на професионалните медицински дружества за качество на грижите и медицинско образование
CI доверителен интервал
Стомашно-чревния тракт
МКБ-10 Международна класификация на болестите, 10-та ревизия
RCT рандомизирано контролирано проучване
1. 2013 г. Клинично ръководство за диагностика и лечение на възрастни пациенти с долихоколон (Асоциация на колопроктолозите в България)
Цели на лечението
Изборът на тактика за лечение на долихоколон се основава на клиничната форма на заболяването.
Асимптомният долихоколон не изисква консервативно или хирургично лечение, но пациентите трябва да бъдат предупредени за възможното развитие на запек с бавен транзит в бъдеще и потенциалната заплаха от усложнения. При такива пациенти е необходима първична профилактика на запек.
Медицинска терапия
Лечението на долихоколон с нарушен транзит през дебелото черво трябва да се извършва в съответствие с принципите на лечение на запек с бавен транзит.
Консервативно лечение на долихоколон с нарушен транзит на дебелото черво
При установяване на диагноза долихоколон, придружена от нарушение на транзита през дебелото черво, трябва да се предпише консервативно лечение. Принципите на лечение са същите като тези при бавно преходен запек без удължаване на дебелото черво и включват:
- добавяне на диетични фибри към диетата
- спазване на режима на вода и пиене
- провеждане на физиотерапевтични упражнения
- физиотерапевтично лечение (електрическа стимулация на дебелото черво, акупунктура)
- лекарствена терапия
Предпочитание се дава на комплексно поетапно лечение.
Фигура 1. Сложен поетапен консервативен алгоритъмлечение на запек
Лекарствената терапия включва назначаването на средства, които увеличават обема на чревното съдържимо (препарати от семена на псилиум, фина кристална целулоза), осмотични лаксативи (лактулоза, магнезиев сулфат, полиетилен гликол), прокинетици (цизаприд, тримебутин).
Назначаването на препарати с диетични фибри не винаги води до подобрение. Освен това състоянието на пациентите с долихоколон на фона на диета с високо съдържание на шлака може да се влоши поради повишено образуване на газове и тежест в корема. Такива пациенти се съветват да предписват препарати от полиетилен гликол.
При съпътстваща дисбактериоза се предписват еубактериални лекарства.
В случай на синдром на болка е показано добавянето на селективни спазмолитични лекарства (пинавериум бромид, мебеверин), ненаркотични аналгетици към терапията.
При силен метеоризъм се предписват пеногасители (симетикон).
В съгласие с невропатолога могат да се предписват успокоителни, хипнотици, антидепресанти.
Нелекарствена терапия
В допълнение към лекарствената терапия е възможно да се използват различни физиотерапевтични методи - кожна и ректална електростимулация на червата, акупунктура, лазерна терапия.
В случай на неефективност на консервативната терапия на долихоколон, придружена от нарушение на транзита през дебелото черво, може да се обмисли възможността за хирургично лечение.
Алтернатива на хирургичното лечение на констипация, рефрактерна на терапия, е сакралната невромодулация, чиято роля не е добре разбрана. Методът включва имплантиране на подкожен програмируем стимулатор, който осигурява постоянно въздействие на нискочестотен електрически ток върху сакралните нерви с помощта на електрод, обикновено прекаран през 3-тисакрален отвор. Механизмът на действие на сакралната невромодулация не е известен със сигурност, но редица проучвания отбелязват увеличаване на броя на движенията на червата и намаляване на нуждата от лаксативи при пациенти с бавно преминаващ запек по време на употребата на този метод на лечение.
Хирургично лечение на долихоколон с нарушен транзит през дебелото черво
Принципите на хирургичното лечение на долихоколон с нарушен транзит през дебелото черво съответстват на тези при лечението на запек с бавен транзит.
Лечението трябва да бъде възможно най-консервативно, тъй като хирургичното лечение на запек има двусмислени функционални резултати и е придружено от относително висок риск от усложнения, присъщи на операциите на дебелото черво. По-специално, общата честота на следоперативните усложнения е средно 20% (2-71%), докато смъртността достига 2,6% (0%-15%).
Индикацията за хирургическа интервенция е неефективността на консервативната терапия при тежко влошаване на качеството на живот.
Хирургичното лечение на долихоколон включва резекция на дебелото черво в размер на субтотална резекция или колектомия с образуване на илеоректална анастомоза. Субтоталната резекция на дебелото черво се характеризира с по-добри функционални резултати в сравнение с колектомията, но в същото време по-висока честота на рецидив на запек.
Като алтернатива на резекцията на дебелото черво може да се оформи постоянна чревна стома.
Лечение на усложнен долихоколон
На пациенти с усложнен долихоколон трябва да се предложи планова хирургия, като се има предвид рискът от рецидив на животозастрашаващо усложнение.
С развитието на усложнения на долихоколон (волвулус, инвагинация, възли), лечениепровежда се в съответствие с принципите на терапията на странгулационната чревна непроходимост. Консервативното лечение включва въвеждането на спазмолитици, болкоуспокояващи, интравенозни инфузии, използване на клизми.
При волвулус ендоскопската деторзия е метод на избор.
Ако усложнението не може да бъде разрешено с консервативни мерки, трябва да се предприеме спешна операция.
Докато се поддържа жизнеспособността на зоната на червата, участваща в образуването на волвулус, инвагинум или възел, обхватът на операцията може да бъде ограничен до деторзия на волвулуса (разпространяване на инвагинум или възел). В случай на трайно нарушение на кръвоснабдяването на дебелото черво, включително развитие на некроза, се извършва неговата резекция. Обемът на резекция и методът на завършване на операцията се определят въз основа на степента на лезията, тежестта на състоянието на пациента и тежестта на чревната обструкция и съпътстващите заболявания.
Извършването на фиксиращи операции (мезосигмопликация, сигмопексия, цекопексия) не е препоръчително, тъй като последните са придружени от незадоволителни функционални резултати и не изключват повторение на усложнението.
Пациентите, които са претърпели спешни интервенции за усложнен долихоколон, трябва да преминат цялостен преглед, след което може да се предложи планирана операция.
При липса на признаци на нарушен транзит през дебелото черво при пациенти с усложнен долихоколон е възможно да се извърши сегментна резекция на удълженото дебело черво.
Когато усложненият долихоколон е съчетан със запек, трябва да се предложи субтотална резекция на дебелото черво или колектомия.
Следоперативно управление
Лечение на пациенти, подложени на резекция на дебелото черво заdolichocolon, в ранния следоперативен период няма особености, не се изисква специфично лечение или специални диагностични процедури.
Всички пациенти с долихоколон след хирургично лечение подлежат на диспансерно наблюдение. Честотата на преглед на оперирани пациенти е 1 път на 6 месеца през първата година, последвано от годишен преглед. Целта на такива периодични медицински прегледи е да се оцени ефективността на хирургичното лечение. Идентифицирането на пациенти с влошени резултати от лечението определя групата хора за противорецидивни мерки.
Изследването на общото време на преминаване е минималният диагностичен алгоритъм, който е необходим и достатъчен за диспансерно наблюдение на моторно-евакуационната функция на дебелото черво. Ако на този етап от изследването се открие нова информация за промяната във функционалното състояние на дебелото черво, диагностичната програма трябва да бъде разширена.