Ексудативен перикардит - клиника, диагностика
Ексудативен перикардитможе да се развие след сухо, лошо лекувано или да възникне като основно заболяване. Ако количеството на ексудат е малко и съдържа голямо количество фибрин, нишките на последния, образувани между слоевете на перикарда, разтягащи се с всяко свиване на сърдечния мускул, запълват перикардната кухина, в крайна сметка могат да обвият цялото сърце, образувайки "космато сърце" - cor villosum. По-късно тук могат да се образуватсрастваниямежду листовете на перикарда и да се развие адхезивен перикардит.
Приобективен прегледна пациенти се открива и отслабване на удара на върха, понякога може да не се определи изобщо, особено в легнало положение. Понякога ударът на върха се определя по-високо от обикновено, дори в III-IV междуребрие (сърцето "плува"). Относителната сърдечна тъпота се измества навън, особено отляво, до аксиларните линии, а отдясно - до средноключичната линия.
Характерно е, че припациенти с ексудативен перикардитграниците на сърдечната тъпота могат да варират значително в зависимост от позицията на тялото: седнало или изправено, зоната на тъпота се разширява в долната част и се стеснява в основата на сърцето; в легнало положение поради изместването на ексудата нагоре, зоната на тъпота се разширява в основата на сърцето и се стеснява на върха.
Когатоперикардната кухинае изпълнена с излив, перикардният слой се изтласква навън от сърдечния мускул, в резултат на което ударът на върха се определя значително медиално спрямо външната линия на сърдечната тъпота. Това разстояние е толкова по-голямо, колкото по-голям е обемът на ексудата в перикардната кухина.
В по-малкия кръг,белите дробове, може също да възникне дефицит на кръвен поток поради недостатъчен кръвен поток към дясната страна на сърцето. На фона на голямо количество ексудат в перикардната кухинакръвообращението в голям кръг може да се промени в зависимост от фазата на дишане.
При натрупванев перикардната кухинана голямо количество ексудат могат да се появят редица симптоми от белите дробове. Така че, при такива пациенти, на задната повърхност на гръдния кош, с перкусия под ъгъла на лявата лопатка, може да се определи скъсяване на перкуторния звук. В областта на тъпотата дишането може да стане отслабено, понякога с бронхиален нюанс. Има и повишено треперене на гласа (симптом на Evart-Oppolzer).
Тозикомплекс от симптомисе дължи на колапса на долния лоб на левия бял дроб с голям обем перикарден ексудат. При значителен наклон на торса на пациента напред, течността в перикардната кухина, движеща се отпред, намалява компресията на долния лоб на левия бял дроб, в резултат на което неговият колапс намалява или изчезва напълно. Същата положителна динамика ще се наблюдава при намаляване на обема на ексудата под въздействието на консервативно лечение или след перикардна пункция.
В същото времесъкращаването на перкуторния звукпод ъгъла на лопатката изчезва, отначало се появяват влажни фини мехурчета, крепитус (симптом на пяна), след което постепенно аускултаторните данни се нормализират.
Презпоследните годинис широкото въвеждане на ултразвукови методи за изследване, вариантите за ексудативен перикардит с натрупване на голямо количество излив, разбира се, са много по-рядко срещани.
Тампонадатаможе да възникне остро, в рамките на няколко минути (травма, рани, разкъсвания на сърцето), но по-често се развива постепенно. Проявява се с изразен, нарастващ задух, до 40-60 вдишвания в минута, поява на чести малки пълнежи и напрежение, трудно за броене, често нишковиден пулс.
боленвъзбуден, изпитващ страх от смъртта, може периодично да губи съзнание. Кожата е студена, цианотична, покрита със студена лепкава пот.
Трябва да се има предвид, че в норма може да се наблюдава известнонамаляване на пулсана височината на дълбоко вдишване, но не в същата степен, както при перикардит.
Застой в белите дробовене възниква поради намалено кръвоснабдяване на дясното сърце. Освен това наличието на застойни хрипове в белите дробове противоречи на диагнозата сърдечна тампонада.
Приелектрокардиографско изследванена пациенти с ексудативен перикардит по-често се определя намален волтаж на всички зъби, могат да се открият промени в Т вълната, по-рядко изместване на ST сегмента. В някои случаи при сърдечна тампонада има електрическа промяна, за която се смята, че се дължи на колебания в позицията на сърцето в перикардната торбичка (изпомпващо сърце). Това явление се отнася до сравнително редки варианти на тампонада.
Ултразвуковото изследване на сърцетоможе да потвърди сърдечната тампонада: открива се намаляване на размера на неговите кухини, преливане на чернодробните вени и понякога пролапс на куспусите на митралната клапа, които изчезват след разтоварваща пункция на перикардната кухина. При сърдечна тампонада се открива и отклонение на стената на дясната камера, нейният диастоличен колапс, който се състои в това, че по време на диастола стената на дясната камера се притиска към интервентрикуларната преграда.
При вдишванеразмерът на дясната камераможе да се увеличи, а лявата - да намалее. При издишване, напротив, размерът на лявата камера се увеличава, а размерът на дясната камера намалява. Промените, показани от ултразвук, всъщност са еквивалентни на парадоксален пулс.
Въпреки товаултразвуковите признаци на тампонадане са толкова информативни, колкотоклинични симптоми. При диагностицирането на сърдечна тампонада се предпочитат общите клинични данни.
Сърдечната тампонадае абсолютна индикация за спешна помощ, перикардната пункция трябва да се извърши незабавно по здравословни причини.Рентгеновата диагноза на есудативния перикардитчесто е закъсняла, тъй като се наблюдава надеждно откриване на течност в неговата кухина с обем най-малко 200-250 ml.
Най-информативното в моментаехокардиографско изследване. Ултразвукът ви позволява да установите началните форми на перикардит, преди това недостъпни за диагностика. В същото време в перикардната кухина често се откриват малки по обем, обикновено спонтанно преминаващи изливи (невъзпалителни ексудат). Ултразвукът даде основание да се заключи, че сухият перикардит не винаги е началната форма на перикардит.
Изключително ценна в диагностично и лечебно отношение епункция на перикардната кухинас последващо лабораторно изследване на пунктата. При извличане на течност от перикардната кухина винаги трябва да се изследва цитологично, да се извършват бактериологични, имунологични и биохимични изследвания, а в случай на бактериален перикардит е необходимо да се определи естеството на микрофлората, чувствителността на антибиотиците към нея.
Въпреки това, рискът от усложнения при недостатъчноквалифицирано изпълнение на перикардиоцентезаи, вероятно, инертно отношение към диагностиката и лечението на перикардит при някои лекари често определят по-консервативна тактика, ограничена до анализа на горните данни без извършване на перикардиоцентеза. Индикациите за перикардна пункция са: • сърдечна тампонада (по жизнени показания, извършва се по спешност); • гноен ексудат, резорбцията на койтозабавена (терапевтична и диагностична пункция); • ефузионен перикардит, чиято природа трябва да бъде изяснена (диагностична пункция).
Припри равни други условиятрябва да се има предвид, че ранното отстраняване на ексудат може да има не само диагностична, но и терапевтична стойност, по-специално, поради отстраняването на богатия на фибрин ексудат, вероятността от последващи сраствания се намалява.