ЕКЗОГЕНЕН АЛЕРГИЧЕН АЛВЕОЛИТ
ЕКЗОГЕНЕН АЛЕРГИЧЕН АЛВЕОЛИТ(alveolitis exogena allergica, единствено число; гръцки exo отвън, отвън + gennao създавам, произвеждам; гръцки alios друго + ergon действие; алвеолит; синоним наалергична пневмония) е група от алергични пневмонии, обикновено причинени от отлагането в белите дробове на имун. ne комплекси, състоящи се от антитела и екзогенен алерген; протича под формата на дифузно разпръснат алвеолит.
Първото подробно описание на най-известния вид екзогенен алергичен алвеолит, наречен "белия дроб на фермера", е дадено през 1932 г. от J. M. Campbell. Дики (N. A. Dickie) и Ранкин (J. Rankin) през 1958 г. въвеждат термина "свръхчувствителен интерстициален пневмонит". Терминът "екзогенен алергичен алвеолит" е предложен от J. Pepys през 1967 г. Поради факта, че бронхиолите често са засегнати при това заболяване, някои изследователи предлагат термина "бронхио-лоалвеолит".
Съдържание
Етиология и патогенеза
Причината за екзогенния алергичен алвеолит е алерген, попаднал в тялото с вдишвания въздух. Алергените най-често са спори на гъбички, които се намират в натрошено сено, кленова кора, захарна тръстика, много по-рядко растителен прах, протеинови антигени, антигени на домашен прах, лекарства (например пеницилин, нитрофуранови препарати). При развитието на заболяването значение имат размерът на вдишаните частици и техният брой (частици с размер до 5 микрона лесно достигат до алвеолите и предизвикват сенсибилизация на организма). Екзогенният алергичен алвеолит може да възникне в резултат на излагане на неблагоприятни фактори в работната среда (вдишване на определени вещества), следователно някои видове екзогенни алергичниалвеолитите са именувани според професията на пациентите (виж таблицата).
В патогенезата на екзогенния алергичен алвеолит основна роля играе имунокомплексният механизъм на тъканно увреждане. Алергенът, който е влязъл в тялото, причинява сенсибилизация и като правило се образуват антитела, които се утаяват към този алерген и са свързани с IgG (виж Сенсибилизация). Антителата (виж) образуват имунни комплекси с алергена (виж Антиген - реакция на антитела), които се отлагат в стените на алвеолите и най-малките бронхиоли, причинявайки алвеолит (виж Пневмония) и бронхиолит (виж). Отлагането на имунни комплекси допринася за повишената пропускливост на съдовата стена, която се развива при включване на IgE-медиирани (тип I) алергични реакции; в същото време вазоактивни амини се освобождават от мастоцитите или базофилните гранулоцити, както и фактор, активиращ тромбоцитите, който от своя страна насърчава освобождаването на вазоактивни амини (серотонин и хистамин) от тромбоцитите. Факторът за активиране на тромбоцитите и вазоактивните амини повишават съдовата пропускливост и засилват неутрофилния и еозинофилния гранулоцитен хемотаксис, което води до развитие на различни възпалителни реакции (вижте Медиатори на алергични реакции). Алергичната реакция от забавен тип може да се присъедини към описаните по-горе патогенетични връзки (виж Алергия), придружена от образуването на грануломи в белите дробове (виж). Появата му се дължи на характеристиките на алергена; обикновено това са частици, спори от гъбички. Образуването на грануломи също се причинява от неразтворими имунни комплекси. Грануломът в своето развитие преминава през серия от етапи, завършващи с белези, което води до белодробна фиброза. В някои случаи алергените се фиксират върху клетките на белодробната тъкан и променят своите антигенни свойства, което може да доведе до включванецитотоксичен механизъм на тъканно увреждане (виж Сенсибилизация). Псевдоалергичните механизми могат да участват в развитието на екзогенен алергичен алвеолит. Активирането на комплемента от алергени, получени от определени гъбички или чрез екстракти, например от мухлясал прах от сено, става по алтернативен или класически път (вижте Комплемент).
патологична анатомия
В острия стадий на заболяването в стените на алвеолите и бронхиолите се откриват грануломи и възпалителна инфилтрация главно от лимфоцити (виж) и плазмени клетки (виж) с примес от неутрофилни левкоцити. В алвеолите е възможно натрупване на ексудат (виж). Грануломите се състоят от епителни клетки, заобиколени предимно от лимфоцити и плазмени клетки; те не са изложени на некроза (виж). В стените на кръвоносните съдове и околните тъкани имунофлуоресцентните методи на изследване (виж Имунофлуоресценция) често разкриват отлагания на имуноглобулини (виж) и третия компонент на системата на комплемента (виж). В по-късните етапи обикновено се отбелязва дифузна белодробна фиброза (виж Пневмосклероза) с огнища на по-изразена пролиферация на съединителната тъкан, което води до нарушаване на архитектониката на белите дробове, неравномерно разрушаване на алвеолите, разширяване на бронхиолите и появата на зони на емфизем (виж Емфизем). Фиброзните промени са по-изразени в горните отдели на белите дробове.
Клинична картина
Екзогенният алергичен алвеолит може да се появи в остра, подостра и хронична форма, което зависи не само от реактивността на организма (виж), но и от честотата и интензивността на контакт с алергена. Така че при гълъбовъдите заболяването се проявява в остра форма, обикновено след почистване на гълъбарника, когато вдишват голяма доза алергени. Любителите на вълнисти папагали имат контакт салергените е постоянна, тъй като птиците се държат в апартаменти, но дозата на алергена, вдишана за единица време, е много по-малка. В тези случаи заболяването често протича хронично.
Острата форма на заболяването в типичните случаи се развива 4-8 часа след контакт с алергена и бързо изчезва след спиране на контакта. Основните симптоми са висока температура, неразположение, втрисане, стягане в гърдите, изпотяване, главоболие и болки в крайниците, кашлица и задух, който наподобява остро респираторно заболяване. В кръвта се откриват левкоцитоза, С-реактивен протеин, често ускоряване на ROE. В белите дробове аускултацията разкрива крепитативни хрипове. Рентгенологично се определят засилен модел на белодробна тъкан и дребнофокални сенки, от едва забележими до по-дефинирани. При хора, страдащи от атопични алергични заболявания (виж Атопия), с развитието на екзогенен алергичен алвеолит, типичната клинична картина на заболяването може да бъде предшествана от бронхоспазъм (виж) с картина на бронхиална астма (виж), която се развива през първите 15-20 минути след вдишване на алергена. В белите дробове се чуват свистящи хрипове.
При подострата форма общите симптоми на заболяването са по-слабо изразени. В някои случаи няма ясна връзка с вдишването на алергена. Болните се оплакват от умора, загуба на тегло, задух и кашлица. Признаците на бронхит са обективно определени (виж). Рентгенографията на белите дробове разкрива по-изразени промени - дифузни нодуларни сенки, интерстициална фиброза. При всяко следващо обостряне се отбелязва по-бавно възстановяване.
Хроничната форма на екзогенен алергичен алвеолит се развива след многократно поглъщане на голямо количество алерген в тялото или при продължително вдишване.малки количества от него. Пациентите се оплакват от задух, който се появява дори при леко натоварване.
При всички форми на екзогенен алергичен алвеолит се отбелязва рестриктивна, по-рядко обструктивна форма на дихателна недостатъчност (виж).
Диагнозата се установява въз основа на анамнезата (разболяват се предимно хора, които нямат предразположеност към атопични реакции; заболяването обикновено се развива след продължителен контакт с алерген, по време на който настъпва сенсибилизация на тялото), латентния период (острата форма се развива след 4-8 часа), клинични картини и рентгенови данни. Диагнозата може да бъде потвърдена от положителни резултати от кожни тестове (виж) и серологични изследвания. При диагностицирането на подостри и хронични форми, при липса на твърди индикации за контакт с алергени, специфичните методи на изследване играят важна роля. Обикновено се използват интрадермални тестове (вижте Кожни тестове), които дават най-ясни резултати с „птичи“ алергени (птичи кръвен серум или екстракти от техните изпражнения), най-малко ясни с гъбични алергени поради възможността за неспецифични реакции. В някои случаи се провеждат инхалационни провокативни тестове (виж).
Серологичните изследвания (виж) позволяват да се открият различни видове антитела към потенциални алергени при повечето пациенти. Използвайте метода на двойна дифузия според Ouchterlon (вижте Имунодифузия) и по-чувствителни - имунофлуоресцентна реакция (вижте) и радиоимунологичен метод (вижте). Идентифицирането на преципитиращи и други антитела към съответните алергени, независимо от анамнезата и клиничната картина на заболяването, не може да служи като доказателство за тяхното участие в патогенезата на заболяването. Откриването на тези антитела може да се разглежда само катоиндикатор за предишен контакт с този алерген и тяхната патогенетична роля може да бъде потвърдена от положителни резултати от провокативен тест.
Диференциална диагнозасе извършва със саркоидоза (виж), при която са засегнати не само белите дробове, но и други органи, няма връзка с професията или данни за контакт с някакъв алерген, отбелязва се хиперкалциурия, често се открива радиографски увеличение на радикалните лимфни възли и др.; с белодробна аспергилоза (вж. Пневмомикоза), която по-често се причинява от Aspergillus fumigatus, докато екзогенният алергичен алвеолит е Aspergillus clavatus. Необходимо е също така да се диференцира екзогенен алергичен алвеолит с пневмония с инфекциозен произход (виж Пневмония). Трябва да се има предвид, че при крупозна пневмония сегментарно или лобарно затъмнение се определя радиографски, при фокална пневмония - лобуларна инфилтрация.
Лечение и прогноза
Лечението се състои в спиране на контакта с алергена, използването на кортикостероиди, които допринасят за по-бързото възстановяване на нарушените функции в острата форма на заболяването. При подостра и особено хронична форма на заболяването ефектът на кортикостероидите е по-слабо изразен.
Прогнозата е благоприятна при идентифициране на алергена и предотвратяване на контакт с него. В напреднали случаи прогнозата е неблагоприятна, може да се развие cor pulmonale (виж).
Предотвратяване
Предотвратяването на екзацербации на екзогенен алергичен алвеолит и сенсибилизация на тялото се свежда до предотвратяване на контакт на пациента със съответния алерген, което се постига например чрез промяна на технологията на производствения процес, за да се намали концентрацията на алергена във вдишания въздух, използването на респиратори (виж); VВ някои случаи се препоръчва смяна на професията.
ВИДОВЕ ЕКЗОГЕНЕН АЛЕРГИЧЕН АЛВЕОЛИТ И ИЗТОЧНИЦИ НА АЛЕРГЕНИТЕ, КОИТО ГИ ПРИЧИНЯВАТ