Епилепсия и бременност, д-р Елена Березовская

Доскоро бременността беше противопоказна при редица заболявания – поради непредсказуеми усложнения на заболяването по време на бременността и липсата на безопасно лечение, което да не оказва вредно въздействие върху плода. Епилепсията беше само едно от тях. Най-често жените с това заболяване не се препоръчват да забременеят.

Особености на функционирането на тялото на бременна жена на фона на епилепсия

По време на бременността се наблюдават промени както в работата на много органи, така и на биохимично ниво, което влияе върху хода на епилепсията при майката. В някои случаи броят на пристъпите се увеличава, а в други, напротив, намалява. Данните от изследванията показват, чечестотата на гърчовете се увеличава при 17-33% от бременните жени. Обикновено такива промени са свързани с факта, че жените променят антиконвулсивните лекарства, намаляват дозата и схемата на лекарства, страхувайки се от вредното им въздействие върху плода, следователно пациентите с епилепсия трябва да се подготвят за бременност предварително.

Често приемането на няколко лекарства (политерапия) трябва да бъде заменено с едно лекарство (монотерапия), което не винаги е възможно по време на бременност - вероятни са рецидиви на конвулсивни припадъци.

Антиепилептичните лекарства значително понижават нивото на фолиева киселина в тялото на майката, което увеличава риска от дефекти на невралната тръба на плода. Ето защо пациентите с диагноза епилепсия трябва да приемат повишени дози фолиева киселина - от 0,8 до 4 mg на ден.

Контролът на епилептичните припадъци е важен не само за жената, но и за здравето на плода, но степента на възможно увреждане зависи от вида на епилепсията. Проучванията показват, че генерализираните припадъци могат да причинят фетална хипоксия, коятое изпълнен с увреждане на мозъка и централната нервна система, а понякога това води до смърт на плода. Влиянието на локализираните гърчове върху плода не е проучено. За щастие, епилепсията не увеличава процента на мъртвородени деца, аномалии в растежа на плода и други усложнения на бременността.

Основният проблем с епилепсията при бременни жени е употребата на антиепилептични лекарства, повечето от които са тератогенни, т.е. лекарства, които могат да причинят малформации на плода.

Само по себе си епилепсията при жената не увеличава честотата на малформациите на плода. Клиничните проучвания показват, че изходът от бременността и честотата на усложненията при жени с епилепсия и нелекувани са същите като тези без епилепсия. Но тъй като епилепсията е опасна за здравето на жената, независимо от нейното състояние (не е бременна, бременна, кърми), лечението все още е необходимо по време на бременност.

Кое антиконвулсивно лекарство е най-добро за бременни жени?

Няма еднозначен отговор на този въпрос, тъй като изборът на лекарство, доза и режим винаги е индивидуален. Това означава, че едно и също лекарство не винаги ще бъде ефективно, когато се прилага на различни жени. Но преди да се предпише каквото и да е лекарство, важно е да се знае колко жена се нуждае от лечение.Ако не е имало гърчове в продължение на две години преди бременността, жената може да износи дете без лечение, но спирането на лекарството е най-добре да се направи преди зачеването.

По време на бременност обемът на кръвната плазма се увеличава значително, така че концентрацията на много вещества в кръвта, включително антиепилептични лекарства, намалява. Филтрирането на кръвта от бъбреците също се увеличава, въпреки количеството урина, което те отделятпрактически не се променя. Но ускореният метаболизъм води до факта, че лекарството се екскретира от тялото по-бързо. По време на бременност намалява и нивото на протеините (албумин) в кръвта, които участват в усвояването на антиепилептичните лекарства. Поради това първоначалната доза от лекарството може да бъде неефективна за спиране на гърчовете.

Повтаряме: ако говорим за ефективността на лекарствата, тогава изборът зависи преди всичко от вида на епилепсията. Обикновено за лечение на първична генерализирана епилепсия се предписват натриев валпроат и ламотрижин. В случаите на парциална епилепсия изборът на лекарства е по-голям.

Не по-малко важен е аспектът на ефекта на лекарствата върху плода.Процентът на различни аномалии в развитието на плода е по-висок в случаите, когато жената приема няколко антиепилептични лекарства, а не едно.

Най-често на фона на приема на антиепилептични лекарства се регистрират такива аномалии в развитието: сърдечно-съдови аномалии, малформации на пикочно-половата система, невралната тръба и черепно-лицевия, по-специално, цепка на небцето (цепнато небце). Приемът на лекарства през първия триместър на бременността е особено опасен за развитието на плода. Проучванията обаче показват, че честотата на малформациите се увеличава при прием на натриев валпроат или комбинация от няколко лекарства, докато приемът на карбамазепин, оксабазепин и фенитоин (като монотерапия) не повишава това ниво.

И така, лекарства, които е желателно да се избягват по време на бременност, са признати като валпроат, фенобарбитал и фенотоин.

Следните действия се препоръчват за бременни жени с епилепсия:

Бременните жени, приемащи антиепилептични лекарства, трябва да бъдат под наблюдението на опитен акушер-гинеколог, който има опит в лечението на такива пациенти. Жена сЖена, диагностицирана с епилепсия, е изложена на риск от усложнения на бременността и също трябва да бъде прегледана от специалист по майките и плода.
При необходимост се провежда консултация с невролог или психиатър. Желателно е този лекар да има и опит в воденето на бременни с епилепсия.
Ако една жена приема няколко лекарства, трябва да се опитате да изберете едно лекарство - да преминете от политерапия към монотерапия. Този преход обаче трябва да става постепенно. Например, ако една жена приема 3 лекарства, първо трябва да се опитате да преминете към 2 лекарства, а след това към едно.
Бременна жена с епилепсия трябва да приема най-малко 4 mg фолиева киселина на ден през първия триместър.
Прегледът на такава бременна трябва да включва пълна кръвна картина, определяне на нивото на соли (електролити) в кръвта, неврологичен преглед и, ако е необходимо, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, енцефалография.
На жената се препоръчва да се подложи на пренатален генетичен скрининг, който трябва да включва определяне на съдържанието на редица вещества в кръвта и ултразвук на 11-13 седмици.
Желателно е да се определи нивото на серумния алфа-фетопротеин в кръвния серум преди периода от 20 седмици, но тази процедура не е задължителна.
Внимателен анатомичен ултразвук за идентифициране на възможни малформации на плода трябва да се извърши на 16-20 седмици.
Инвазивните методи на изследване (амниоцентеза) за определяне нивото на алфа протеин и ацетилхолинестераза в околоплодната течност не се препоръчват без специални показания.
Не е необходимо да се определя нивото на антиконвулсантите (свободни и свързани) в кръвната плазма, но въпреки това за някои от тях (ламотрижин, леветирацетам,окскарбазепин), за предпочитане месечно.
От 36-та седмица на бременността се препоръчва профилактика с витамин К за предотвратяване на хеморагична болест при новороденото, въпреки че често такава профилактика се провежда само за новородени след раждане.

Тест за раждане

Раждането е много сериозна тежест за женското тяло. Те могат да бъдат придружени от прекомерна умора, която от своя страна може да доведе до гърчове (1-2% от случаите). Жените с епилепсия, независимо дали приемат лекарства или не, трябва да бъдат под постоянно стриктно наблюдение при раждане от цял екип от специалисти - акушер-гинеколог, невролог, анестезиолог, педиатър, които познават заболяването на родилката и имат опит в раждането при такива пациентки.

Най-добрият вид облекчаване на болката за жена с епилепсия е епидуралната анестезия. Лекарствата за облекчаване на болката (като петидин) могат да предизвикат гърчове.

Наличието на епилепсия не е индикация за цезарово сечение, така че повечето пациентки с тази диагноза могат да родят естествено. Изборът на метод на раждане ще зависи от общото състояние на майката и плода, както и от наличието на други показания или противопоказания от страна на двамата. Цезаровото сечение се извършва при жени, които са имали чести гърчове през последните седмици от бременността.

С началото на раждането е необходимо да се определи нивото на антиконвулсивното лекарство в кръвния серум. Ако нивото е ниско, на жената може да бъде предложена допълнителна доза от лекарството или интравенозни бензодиазепини или фенитоин. Бензодиазепините могат да причинят дихателна недостатъчност при майката и новороденото,следователно е необходимо постоянно наблюдение на състоянието и на двете.

Епилептичният статус е изключително рядко състояние при раждане. Ако се изключат други възможни причини за гърчове, лечението се провежда съгласно протокола, независимо от бременността, въпреки че състоянието на плода се проследява постоянно. В някои случаи е показано спешно цезарово сечение.

Като цяло сегашното състояние на медицината позволява на жена, страдаща от епилепсия, безопасно да издържи и да роди здраво дете.