Характеристики на ензимната заместителна терапия при алкохолен панкреатит, #01
Статията представя данни за спецификата на протичането на хроничен панкреатит с алкохолна етиология. Като се има предвид по-изразеното намаляване на секреторната функция на панкреаса при пациенти с хроничен алкохолен панкреатит, е необходимо своевременно откриване.
Статията подчертава данните за спецификата на клиничното протичане на алкохолно-асоциирания панкреатит. Като се има предвид по-изразеното намаляване на секреционната функция на панкреаса при пациенти с хроничен алкохолен панкреатит, е необходимо своевременно откриване на екзокринни и ендокринни нарушения и тяхната корекция.
Пациентите с хроничен панкреатит с алкохолна етиология имат ниска мотивация за изследване, лечение и спазване на диета. От гледна точка на развитието на патологичния процес ЦП е заболяване, чийто естествен ход може условно да се раздели на три фази, които се припокриват една с друга.
Ранна фаза: Приблизително 5 години заболяване. Характеризира се с епизоди на остър панкреатит, което води до чести хоспитализации, често придружени от хирургични интервенции поради развитието на ранни усложнения.
Средна фаза: 5–10 години. През този период острите прояви намаляват, но се развиват късни усложнения: стриктури на главния панкреатичен канал и общия жлъчен канал, псевдокисти, калцификации. Постепенно се развива функционална недостатъчност на панкреаса.
Късна фаза: 10 години или повече. Острите прояви стават редки, но се развива функционална панкреатична недостатъчност, което налага назначаването на ензимна заместителна терапия и лечението на захарен диабет, който се развива при 30% от пациентите [5].
Известно е, че алкохолният панкреатит протичаи се характеризира с развитие на усложнения в 70% от случаите. Средният период от началото на симптомите на панкреатит до появата на признаци на лошо храносмилане е приблизително 8-9 години при пациенти с алкохолен панкреатит (АП) и надхвърля 15 години при идиопатичен панкреатит (ИП) [6, 7]. Морфологичните промени са представени от фиброза, липоматоза, атрофични промени в ацините [1]. Тези прояви показват намаляване на обема на функциониращата панкреатична тъкан и обясняват образуването на функционална недостатъчност на органа.
Материали и методи на изследване
В периода 2013–2014г В отделението по панкреатична патология на GBUZ MKSC DZM са прегледани 149 пациенти с CP, включително 95 мъже и 54 жени. Средната възраст е 46 ± 12,9 години. Според резултатите от проучването всички пациенти първоначално са разделени на три основни групи според етиологичните характеристики: 22 пациенти (15%) с хроничен билиарен панкреатит (БП) с анамнеза за холецистектомия по повод холелитиаза, 52 пациенти (35%) с АП, 75 пациенти (50%) с ПВ. Контролната група се състои от 20 практически здрави лица на възраст от 20 до 65 години (средна възраст 47 ± 5,3 години), 11 мъже и 9 жени.
Предвид големия брой пациенти с PV, тази група беше анализирана. В редица случаи тези пациенти отричат редовната консумация на алкохол, но екзацербациите на СР са провокирани от алкохолни ексцесии.
В тази връзка възникна проблемът с проверката на алкохолната зависимост. За да се идентифицира склонността към употреба на алкохол, на пациентите бяха предложени тестове, разработени от J. Chik et al. (2007) [8], под формата на въпросник за бърз (в рамките на една минута) скрининг на връзката на ЦП с злоупотребата с алкохол. В резултат на тестването групата пациенти с АП се разширява и възлиза на 102 души: 80 бр.мъже и 22 жени, а групата на пациентите с ПВ намалява до 25 души. Групата пациенти с PD не включва пациенти, които са имали едновременно два етиологични признака на CP, а именно алкохол и жлъчна патология. За удобство на сравнението групите пациенти с PD и PV бяха обединени в една група с неалкохолен панкреатит (NAP).
За потвърждаване на диагнозата CP са използвани лабораторни методи: клинични и биохимични кръвни изследвания, данни от образна диагностика на панкреаса: ултразвук, ендо-ултразвук, мултисрезова томография (MSCT) [9]. В допълнение към стандартните инструментални и лабораторни методи бяха използвани търговски комплекти за количествено определяне на фекална еластаза-1 (BioservDiagnostics, Германия), С-пептид (Monobind, САЩ) и гастрин-17 (Biohit, Финландия) в кръвен серум чрез ELISA.
Методите за статистическа обработка на резултатите включват статистически анализ на независими малки извадки и ANOVA тест.
резултати
Проучването на антропометрични данни при пациенти показа, че стойностите на индекса на телесна маса (ИТМ) в групата пациенти с АР нямат изразени разлики по пол: жените имат среден ИТМ от 21,8 ± 3,2 kg/m 2 (16,0–28,0 kg/m 2), а мъжете — 21,28 ± 3,0 kg/m 2 (16,4–28,0 kg/m 2). В групата на пациентите с NAP ИТМ е малко по-висок и варира от 21,6–36,0 kg/m2 при жените (средно 27,1 ± 3,4 kg/m2) и 17,5–26,5 kg/m2 при мъжете (средно 23,7 ± 3,6 kg/m2). При сравняване на средните стойности на ИТМ между групите беше установено, че ИТМ на групата пациенти с АР се различава значително надолу от тази на групата пациенти с АР (Kruskal-Wallis ANOVA by Ranks — Kruskal-Wallistest), H = 8.5565, p = 0.0034.
За оценка на функционалното състояние на панкреаса при изследваните пациенти са анализирани серумните нива.нивото на С-пептида като маркер на въглехидратния метаболизъм и фекалната еластаза (по-нататък Е-1) като един от маркерите за екзокринната функция на панкреаса. Установено е, че нивото на С-пептида има широк диапазон от колебания. В кръвния серум на групата пациенти с АП той е 0,9 ± 1,0 (0,001–0,9) ng/ml, а в групата на пациентите с НАП е 1,6 ± 0,7 (0,05–2,79) ng/ml. Нивото на E-1 в групата на AP е 140,0 ± 110,8 (12,2–495,0) μg/g, в групата с NAP е 250,0 ± 137,5 (12,0–485,0) μg/g. В същото време беше отбелязано, че в групата на пациентите с AP, нарушенията на екзокринната функция на панкреаса са настъпили при 70,6% от пациентите, докато в групата на пациентите с NAP, нарушението на екзокринната функция е открито при 40,4% (таблица).
_575.gif "Характеристики на ензимната заместителна терапия при алкохолен панкреатит, #01")
По-нататъшна статистическа оценка на значимостта на разликите в групите, разделени по консумация на алкохол, показа значителни разлики за нивото на ИТМ, С-пептид (p = 0.008, p = 0.001, съответно).
Предвид факта, че гастринът потенцира действието на холецистокинина, който стимулира секрецията на панкреатичните ензими [10], е определена концентрацията на гастрин-17 в кръвния серум на пациенти с ХП. В групата на пациентите с АП нивото на гастрин-17 варира в широки граници: 2,9 ± 18,2 pmol/l. В групата на пациентите с NAP този показател също има широк диапазон, но е по-висок и възлиза на 11,2 ± 19,9 pmol/l. Статистическото сравнение на концентрациите на гастрин-17 показва значителна разлика (хи-квадрат = 7,9365, df = 1, p = 0,0048).
Проведените проучвания показват, че пациентите с АР показват намаление на ИТМ, С-пептид и гастрин-17 в кръвта, панкреатична еластаза-1 във фекалиите в по-голяма степен, отколкото в групата на пациентите с АР.
Като се имат предвид данните за по-изразено намаляване на секреторната функция на панкреаса в групата на пациентите с АП, се налага предписването на ензимна заместителна терапия.пациенти с HP. В същото време пациентите с AP, като правило, се нуждаят от постоянен прием на големи дози получени полиензимни лекарства, докато полиензимните лекарства могат да се предписват на пациенти с NAP в курсове.
Всички пациенти в изследваната група са приемали полиензимни препарати. Дозата се определя в зависимост от тежестта на нарушението на екзокринната функция на панкреаса.
Като ензимна заместителна терапия на пациентите е предписан Pangrol®.
Pangrol® е модерен капсулиран панкреатин, произведен по иновативна патентована технология, която позволява висока ефективност при лечението на ензимен дефицит при заболявания на панкреаса. Капсулите съдържат мини-таблетки с един размер, покрити с ентерична и функционална мембрана, за да осигурят контролирано освобождаване на липаза, равномерно смесване с храна и оптимално активиране на ензима. Наличието на функционална мембрана осигурява по-пълно (≥ 95%) и продължително освобождаване на ензими от мини-таблетки [11]. Показано е, че след 3 часа и 45 минути остава 73% от липазната активност. Киселинноустойчивата обвивка на мини-таблетите помага за защита срещу агресивни фактори в стомаха и стартира активирането на ензимите в червата.
52 пациенти от общия брой на изследваните са получили Pangrol. Тази група включва 41 пациенти с тежка екзокринна панкреатична недостатъчност и 11 пациенти с умерени екзокринни нарушения, чието ниво на фекална еластаза е 100–110 µg/g. Пациенти с тежка екзокринна недостатъчност получават Pangrol в дневна доза от 150 000 U / ден, пациенти с умерена степен - 100 000 U / ден. Лекарството се понася добре от пациентите. Само един пациент (1,9%), въпреки провежданото лечение, е имал диария, която не е отслабналадозозависим ефект, който се разглежда като индивидуална непоносимост към лекарството, което изисква неговата замяна.
Критерият за правилно подбрана доза от полиензимен препарат е намаляването на такива клинични прояви на екзокринна панкреатична недостатъчност като диария, стеаторея и метеоризъм.
В резултат на двуседмично лечение с Pangrol® при 39 пациенти (75%) се наблюдава нормализиране на изпражненията, а при 12 пациенти (23,1%) - намаляване на честотата му до два пъти на ден с удебеляване на консистенцията. Всички пациенти отбелязват значително намаляване на метеоризма. По-нататъшното проследяване показа увеличение на ИТМ.
По този начин лекарството Pangrol®, използвано като ензимна заместителна терапия, вече в рамките на две седмици от употребата допринесе за намаляване или елиминиране на клиничните прояви на екзокринна панкреатична недостатъчност под формата на диария и съответно подобри качеството на живот на пациентите.
Заключение
Резултатите от изследването показват, че секреторната функция на панкреаса при пациенти с алкохолен панкреатит страда в по-голяма степен в сравнение с пациенти с панкреатит с неалкохолна етиология. В тази връзка пациентите с алкохолен панкреатит се нуждаят от своевременно откриване на екзокринни и ендокринни нарушения и тяхната корекция.
Литература
Л. В. Винокурова 1 , Доктор на медицинските наукиГ. Г. Варванина, доктор на медицинските наукиЕ. А. Дубцова, доктор на медицинските наукиА. В. Смирнова М. А. Агафонов
GBUZ MKNTS DZM, Москва