Хемоптиза, кървене и други усложнения, туберкулоза

ХЕМОПОТИЯ И КРЪВЕНИЕ С БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛЕЗА

Хемоптизата винаги е страхотен симптом на много заболявания и често изисква спешно лечение. Причините за хемоптиза винаги са разнообразни и според патогенетичния признак хемоптизата може да бъде разделена само схематично на следните групи:

1) псевдохемоптиза;
2) хемоптиза без белодробно заболяване;
3) хемоптиза при нетуберкулозни белодробни заболявания;
4) хемоптиза при белодробна туберкулоза.

Изолирането на кръв от носа, назофаринкса и устната кухина не е истинска хемоптиза. Подробно изследване на пациента и изследване на носната и устната кухина (носни прегради, венци, зъби, корен на езика, букална лигавица) позволяват да се установи причината за псевдохемоптизата. При псевдохемоптизата пациентът не кашля и в повечето случаи изплюва кръв, която е слабо променена на външен вид без примес на храчки. При лабораторно изследване изолираната "плюнка" не разкрива обичайните елементи на храчките - алвеоларния епител. След псевдохемоптиза не се наблюдават аспирационни явления в белите дробове.

Втората група включва хемоптиза и кървене в резултат на заболявания на сърдечно-съдовата система, по-специално със стеноза на митралната клапа. Физическото изследване на сърцето и белите дробове и лабораторното изследване на храчките могат да установят истинската причина за тези хемоптизи.

Следващата група хемоптиза, причинена от нетуберкулозни белодробни заболявания, е многобройна. Най-често се наблюдава хемоптиза при бронхиектазии.

Хемоптизата е един от ранните симптоми на рак на белия дроб. причинахемоптиза може да бъде актиномикоза на белите дробове, ехинокок в белия дроб, сифилис на белия дроб, пневмокониоза, белодробен абсцес.

Хемоптиза може да се появи при лица, които в миналото са имали проникващо нараняване на гръдния кош. Развитието на пневмосклероза и аневризмални разширения на кръвоносните съдове в области на фиброзно променена белодробна тъкан около канала на раната може да бъде причина за повтаряща се хемоптиза.

Независимо колко много са причините за хемоптиза и белодробен кръвоизлив, тези усложнения най-често се наблюдават при пациенти с туберкулоза. Хемоптизата при пациенти с туберкулоза може да бъде при всяка форма на процеса в белите дробове и при всякаква степен на неговото развитие. Може да е първият симптом на туберкулоза, появяващ се дори преди съвременните диагностични методи да могат да определят локализацията на процеса. Хемоптизата придружава развитата белодробна туберкулоза в острата фаза и в хроничния ход на заболяването и се появява след заздравяване на местата на унищожаване, както при всеки друг пневмосклеротичен процес. Хемоптизата може да се появи като признак на обостряне на туберкулозата след дълъг, понякога многогодишен интервал след първото огнище, да придружава терминалните фази на туберкулозата и накрая, белодробните кръвоизливи могат да бъдат пряка причина за смъртта на пациент с туберкулоза.

При белодробна туберкулоза хемоптизата може да бъде следствие от токсичния ефект на Mycobacterium tuberculosis върху стените на капилярните съдове, специфични промени в съдовете на белия дроб и патологично развитие на кръвоносните съдове във фиброзно-променена белодробна тъкан.

Хемоптиза може да възникне поради излизането от кръвния поток на всичките му съставки през непокътнатата стена на кръвоносния съд (на диапедезин). Това хемоптиза се наблюдава най-често приначални форми на туберкулоза, със свежи фокални промени с перифокална зона наоколо, с инфилтрати и пневмонични форми на туберкулоза, когато все още няма разрушаване на белодробната тъкан.

Същият механизъм на хемоптиза може да бъде при хронични, напреднали форми на белодробна туберкулоза по време на обостряне, ако хемоптиза възниква от области на белия дроб, заети от перифокално възпаление.

При пациенти с фиброзно-кавернозна туберкулоза хемоптизата и белодробните кръвоизливи се дължат най-вече на разрушаването на стената на кръвоносните съдове (перексин). Развитието на туберкулозен процес в стената на кръвоносен съд с последващото му разрушаване причинява обилно белодробно кървене. Количеството изтичаща кръв зависи от диаметъра на съда, скоростта на образуване и силата на тромба. Перфорация на кръвоносен съд, разположен в стената на кухината и понякога преминаващ през кухината под формата на трабекула, често причинява обилно белодробно кървене, последвано от аспирация на кръв в подлежащия бял дроб или в противоположния бял дроб.

Загубата на кръв е по-малко важна от последствията от белодробен кръвоизлив. Причината за смъртта по време на кървене, като правило, не е загуба на кръв, а асфиксия поради запълване на дихателните пътища с кръв. Белодробното кървене често води до аспирационна пневмония.

Аспирационните пневмонии се разпознават чрез физикални методи и рентгеново изследване. Появата на влажни хрипове в долните части на белия дроб е първият признак на аспирация, а повишаването на телесната температура след хемоптиза показва развитието на белодробен процес. Рентгеновото изследване дава възможност да се определи точно местоположението и размерите на аспирационната пневмония, но още преди това клиничните признацина възпалителния процес, развил се след белодробен кръвоизлив, в повечето случаи са ясни.

Курсът на аспирационната пневмония винаги е дълъг. Аспирацията на кръв е свързана с по-нататъшно разпространение на Mycobacterium tuberculosis, разпространение на туберкулозния процес и дори развитие на казеозна пневмония на това място.

При стари циротични форми на туберкулоза, в области на екстензивно и масивно развитие на съединителната тъкан на мястото на възпалителен или деструктивен процес, се наблюдава деформация на кръвоносните съдове и образуване на капилярни аневризми. Разрушаването на тези аневризмални образувания може да бъде причина за чести хемоптизи. Въпреки че отделянето на кръв в такива случаи става на рексин, загубата на кръв е незначителна.

Хемоптизата при пациенти с туберкулоза се насърчава от хипо- и бери-бери, физическо пренапрежение, нервна и психическа травма, което води до внезапни и резки промени във функцията на сърдечно-съдовата система.

Терапията за хемоптиза трябва да бъде етиологична, т.е. насочени към премахване на причините за този симптом, но тъй като често е необходимо да се извършват терапевтични мерки по здравословни причини, не можем да откажем и симптоматична терапия.

При хемоптиза и кървене при пациенти с туберкулоза, изкуствен пневмоторакс могат да се използват различни хемостатични средства, включително тези, които намаляват пропускливостта на белодробните съдове, повишават съсирването на кръвта и спомагат за намаляване на пълненето на белите дробове с кръв. При повторно кървене при пациенти с кавернозна или фиброзно-кавернозна туберкулоза може да се приложи хирургично лечение, включително белодробна резекция.

Използването на изкуствен пневмоторакс е ефективен метод за спиране на хемоптиза илечение на туберкулозния процес. Необходимостта от задължително познаване на лекаря в тези случаи за точната локализация на процеса, както и владеенето на техниката за прилагане на пневмоторакс, ограничава използването на този метод в спешното отделение. Изкуственият пневмоторакс се прилага при пациенти с хемоптиза в болница. Лекарят, който вижда пациента за първи път, не може точно да определи мястото и дори страната на източника на белодробен кръвоизлив. Физическото изследване може да определи само наличието на влажни звучни хрипове в белия дроб, но хрипове могат да бъдат открити не само на мястото на кървене, но много по-често в областите на аспирация на кръвта и не винаги от страната на кървенето, а понякога и в противоположния бял дроб. В допълнение към физикалния преглед е необходимо рентгеново изследване на пациента преди налагането на пневмоторакс. Ако пневмотораксът е приложен погрешно от страната, противоположна на източника на кървене, компресията на здрав бял дроб ще увеличи кръвоснабдяването на болния бял дроб и ще причини повишено кървене.

Въвеждането на големи дози газ (1000 cm3) в плевралната кухина може да създаде компресионен пневмоторакс и да спре белодробното кървене.

От средствата, които намаляват пропускливостта на стените на капилярните съдове и повишават съсирването на кръвта, калциевият хлорид се използва широко при хемоптиза. Той инхибира възпалително-алергичните процеси и като активатор на тромбокиназата повишава кръвосъсирването. Най-често предписваният 10% калциев хлорид може да бъде заменен с 10% разтвор на калциев глюконат, който може да се използва не само интравенозно, но и мускулно. Обичайното интравенозно приложение на калциев хлорид може да се комбинира с автохемотерапия, т.е. да се използва трансфузия на автохемокалций. След въвеждането на калциев хлорид в спринцовката през същатаиглата изтегля кръв, която веднага се инжектира обратно във вената. Такова кръвопреливане може да се извърши няколко пъти (2-3 пъти). Необходимо е внимателно да се следи появата на признаци на кръвосъсирване в спринцовката, за да не се инжектира съсирена кръв във вената. Автохемокалциевото преливане, според нашите наблюдения, е по-ефективно от интравенозното приложение само на калциев хлорид.

За да се намали пропускливостта на стената на капилярния съд, аскорбиновата киселина (витамин С) се използва в инжекции от 500 mg 1-2 пъти на ден.

Антихеморагичният витамин К (каротин) е ефективен при хемоптиза, свързана с хипопротромбинемия. Дневна доза витамин К (10 mg) се прилага интрамускулно (1 ml 1% разтвор).

За повишаване на съсирването на кръвта може да се използва желатин - 25-30 ml 10% разтвор подкожно. За същата цел, но много по-рядко, трябва да се прибягва до въвеждането на нормален конски или дифтериен серум (30-50 ml). Използването на серуми като протеинова терапия може да изостри туберкулозния процес.

За спиране на хемоптиза и белодробно кървене се препоръчва кръвопреливане в малки количества - 80-100 ml кръв от същата група или кръв от универсален донор.

Широко използвано като хемостатично средство е подкожното приложение на кислород (500-800 ml). Методът е леснодостъпен, технически опростен, няма противопоказания и може да се прилага в домашни и амбулаторни условия както при туберкулозни, така и при нетуберкулозни хемоптизи. Кислородът се инжектира подкожно чрез игла с помощта на апарат за изкуствен пневмоторакс, а при липса на такъв, кислородът може да се прилага директно от възглавницата. Смята се, че когато кислородът се прилага подкожно, физикохимичните свойства на кръвта се променят, в резултат на коетоповишава неговата коагулация.

Обръщайки се към средствата, които насърчават преразпределението на кръвта между малките и големите кръгове на кръвообращението, на първо място считаме за необходимо да споменем фармакологичните препарати, чието назначаване не се препоръчва при лечението на белодробни кръвоизливи. Ерготин, стиптицин, хидрастис, ерготин, адреналин не трябва да се използват при хемоптиза. Като намаляват кръвоснабдяването на съдовете на системното кръвообращение, те допринасят за преливането на кръвта в белите дробове и създават условия за повишена хемоптиза. Употребата на морфин също не се препоръчва. Морфинът, потискайки кашличните рефлекси, допринася за аспирацията на кръвта и развитието на аспирационна пневмония. Ролята на горните лекарства при хемоптиза е отрицателна.

Най-ефективният фармакологичен агент при белодробно кървене и хемоптиза е камфорът в големи дози: инжекции от 10-20 ml 20% камфорово масло на ден. Камфорът подобрява кръвообращението, а работата на лявата камера на сърцето се увеличава и задръстванията в белите дробове намаляват. Камфорът повишава кръвоснабдяването на периферните съдове на тялото. За да се намали кръвоснабдяването на белодробната циркулация, инжектирането на камфор може да се комбинира със свиване на крайниците - налагането на гумени ленти на долните и горните крайници последователно за 30-40 минути (по време на свиването пулсът трябва да бъде осезаем), което причинява временно отлагане на част от кръвта в крайниците, като по този начин намалява кръвоснабдяването на белите дробове. Подкожно инжектиране на 0,1% разтвор на атропин също може да се препоръча при хемоптиза. Атропинът, причинявайки вазодилатация на коремната кухина, намалява кръвоснабдяването на белите дробове.

От голямо значение са позицията на пациента, условията на отхрачване на кръвта, диетата и движението по време нахемоптиза. Почивката на пациента през този период е необходима, но абсолютната неподвижност и забраната да се говори са много болезнени и действат неблагоприятно на пациента. На пациента трябва да се позволи да говори с тих глас и нерезки движения на крайниците. Отхрачването на кръв и храчки трябва да е свободно; за това пациентът трябва да се държи в полуседнало положение.

От диетата на пациента трябва да се изключат храни, които причиняват метеоризъм и запек. Храната не трябва да е гореща, но не трябва да давате на пациента всички ястия само студени.

В случай на белодробно кървене, като се има предвид възможността за аспирация на кръвта и развитието на аспирационна пневмония, в генезиса на която пиогенните микроби могат да бъдат от голямо значение, се препоръчва, в допълнение към противотуберкулозните лекарства, да се предпише пеницилин при 600 000-1 000 000 IU на ден.

Прилагането на терапевтични методи и средства, като се вземе предвид във всеки отделен случай техният ефект върху патологичния процес, е възможно ефективно да се бори с белодробния кръвоизлив и хемоптиза при пациенти с туберкулоза.