Хемороиди и парапроктит

Май 2017 (1)
август 2016 (1)
февруари 2015 (1)
януари 2015 (1)
декември 2014 (2)
октомври 2014 (2)
август 2014 (1)
Май 2014 (1)
Март 2014 (1)
януари 2014 (1)
декември 2013 (2)
ноември 2013 (2)
октомври 2013 (3)
януари 2013 (3)

Новини

Хемороиди и парапроктит

Парапроктитът е възпаление на околоректалната тъкан. Среща се с честота 5 болни на 1000 души.

— Възможно ли е да се развие парапроктит при пациенти с хемороиди?

— Да, възможно е. Тъй като сред пациентите със заболявания на ректума, които включват хемороиди, парапроктитът се развива в 15% от случаите.

— Кажете ми какви са причините за парапроктит и как се развива?

- Истинският парапроктит, за разлика от баналния цирей или абсцес, който се появява при заразяване отвън, е гнойно-възпалителен процес, при който инфекцията прониква в тъканите на перректалната област от лумена на ректума, а именно устата на аналните жлези, разположени в дъното на аналните (Морганиев) крипти. Първо, една от най-дълбоките морганови крипти се възпалява с образуването на криптогландуларен абсцес, който понякога спонтанно се отваря или в лумена на ректума, или навън. Много по-често такъв абсцес се отваря хирургично.

— Какви са причините за инфекция на аналните жлези?

- Сред причините за инфекция на жлезите най-чести са хемороидите и аналната фисура, въпреки че това често се случва без видима причина. Предвестници на парапроктит могат да бъдат: периодичен анален сърбеж, лека болка по време и след изпражненията, диария, запек. ТакаПо този начин основната причина за парапроктит е инфекция и възпаление на аналните жлези и съответните морганови крипти. Следователно, простото отваряне на абсцеса отвън, без саниране на възпалената област на аналния канал (т.е. вътрешното отваряне на абсцеса), не води до стабилно възстановяване, но води до образуване на хроничен парапроктит или ректална фистула.

- Какви видове парапроктити се различават и от какво зависят?

— Имаостър ихроничен парапроктит, които са стадии на едно и също заболяване. Преди всичко се развива остър парапроктит, при който инфекция от ректума през каналите на аналните жлези може бързо да проникне в едно от параректалните клетъчни пространства, в подкожния или субмукозния слой, следователно, според локализацията (локацията) на гнойния фокус, остър парапроктит се класифицира като (фиг. 1):

1. подкожно (фиг. 2); 2. субмукозен (фиг. 3); 3. подкожна субмукозна ишиоректална (исхиоректална) (фиг. 4); 4. пелвиоректален (тазово-ректален) (фиг. 5); 5. ретроректален (заден ректален); 6. подковообразна предна и задна (с мост между гнойните кухини съответно отпред и зад ректума) (фиг. 6).

Ориз. 1. Класификация на острия парапроктит по локализация.

Ориз. 2. Остър подкожен парапроктит.

Ориз. 3. Остър подкожно-субмукозен парапроктит (сондата се прекарва през вътрешния отвор - аналната крипта).

Ориз. 4. Остър ишеоректален парапроктит.

Ориз. 5. Остър пелвиоректален парапроктит.

Ориз. 4. Остър ишеоректален парапроктит.

Ориз. 6. Остърподковообразен (заден) парапроктит.

— Какви са проявите на острия парапроктит?

- Има общи признаци за всички видове остър парапроктит и специфични признаци в зависимост от дълбочината на възпалителния процес. Честите признаци включват: болка в проекцията на възпалителния фокус, утежнена от палпация (палпация), ходене, кашлица, дефекация; общо неразположение, явления на интоксикация (треска, втрисане, ускорен пулс). Специфичните признаци на повърхностни форми на остър парапроктит: (подкожни, субмукозни, подкожно-субмукозни) включват преобладаването на локални прояви (локална болезненост, хиперемия (зачервяване), флуктуация (колебания на гноен фокус)) над общите (слабост, неразположение, явления на интоксикация). При дълбоки форми на остър парапроктит (исхиоректален, пелвиоректален, ретроректален, подковообразен) общите прояви преобладават над слабо изразените локални, което сериозно усложнява диагностиката на заболяването.

— Как правилно да идентифицираме острия парапроктит?

- Да се определи вътрешното отваряне на абсцеса в разгара на възпалението не винаги е възможно, а понякога и опасно. С дигитален преглед се определя само болезнената стена на аналния канал, участваща в процеса. За точно идентифициране на вътрешния отвор се използва тестът на Заремба. След пункцията на абсцеса (и е по-безопасно след дренаж и саниране на абсцеса!) Всяка жизненоважна боя (метиленово синьо, брилянтно зелено) се въвежда в неговата кухина с едновременна визуална проверка на аналния канал с помощта на ректално огледало. Багрилото се появява в криптата, съответстваща на вътрешния отвор. Дефинирането на вътрешния отвор е препоръчително (но трябва да се извърши от специалист!), тъй като ввъв всеки случай (независимо дали ще бъде саниран или не), трябва да знаете точно местоположението му, така че по-късно, ако се образува фистула, да бъде по-лесно да се извърши радикална планова операция.

— Как да се лекува остър парапроктит?

- Радикалното (пълно) хирургично лечение наостър парапроктит се състои в широко отваряне на перианалния абсцес и елиминиране на вътрешния му отвор. Решението за използването на една или друга радикална операция трябва да бъде взето само от специалист колопроктолог, а когато пациентът постъпи в обща хирургична болница, трябва просто да отворите и дренирате широко абсцеса на перинеума и да предупредите пациента за възможенрецидив (повторно възпитание) на абсцес или образуване на фистула на ректума. Лечението на ректалните фистули също трябва да се извършва от колопроктолог.

- Хроничният парапроктит (фистули на ректума) е резултат от спонтанно отворен или палиативно (недостатъчно) опериран остър парапроктит. След спонтанно отворен или палиативно опериран остър парапроктит в аналния канал остава вътрешен отвор на абсцеса. По правило не зараства или, много по-рядко, зараства с нестабилен белег. При неблагоприятни условия - запек, травма, каране на велосипед, мотоциклет и др. - възпалителният процес се появява отново и всичко се повтаря, а външният отвор може да бъде локализиран както в областта на стария постоперативен белег, останал след разреза, така и на друго място. При почти 2/3 от пациентите не настъпва пълно заздравяване на перинеалната рана и се образуваректална фистула - хроничен парапроктит.

— Как се проявява хроничният парапроктит?

- Проявите на заболяването (клиника) са както следва:

оскъдно мукопурулен секрет от външния отвор на фистулата;

периодичен анален сърбеж;

мацерация на перианалната кожа;

дискомфорт, понякога болка по време на движение на червата.

— Как да се определи (диагностицира) хроничен парапроктит по време на преглед?

- Задълбочен преглед от колопроктолог с аноректален клиничен преглед позволява диагностициране на основните прояви на заболяването (наличие на външен отвор на фистулата с секрет, мацерация на перианалната кожа около външния отвор и наличие на остър следоперативен белег) (фиг. 7):

Ориз. 7. Външни фистулни отвори (на 10 часа).

С дигитален преглед в аналния канал в областта на зъбната линия се определя болезнено уплътняване на тъканите, съответстващо на вътрешния отвор на фистулата. И по време на ендоскопско изследване (аноскопия, ректоскопия, изследване с ректален прорез) се диагностицират:

цикатрична промяна в една от криптите на аналния канал;
отделяне на гной или слуз от вътрешния отвор;
освобождаване на жизненоважното багрило от вътрешния отвор, когато се въведе във външния отвор на фистулата;
изход в лумена на червата на сондата, поставена във външния отвор.

— Какви видове хроничен парапроктит съществуват?

- Класификацията на хроничния парапроктит (параректални фистули) се основава на съотношението на хода на фистулата към влакната на сфинктера (компресор на ануса) (фиг. 8, 9).

Ориз. 8. Варианти на локализация на параректалните фистули.

Има също предна и задна подковообразна фистула на ректума:

интрасфинктерни фистули (субмукозни - медиално от сфинктера)
транссфинктерни фистули (транссфинктерни)
екстрасфинктерни фистули:

1 степен на сложност (тесен вътрешен отвор без цикатрициален процес. Няма възпаление на параректалната тъкан);2 степен на сложност (тесен или широк вътрешен отвор с цикатрициални изменения. Няма параректално възпаление);3 степен на сложност (тесен проводник без цикатрициални промени, но с възпалителен процес на адректалната тъкан);4 степен на сложност (тесен или широк отвор с цикатрициални промени и параректално възпаление).

Ориз. 9. Екстрасфинктерни фистули I - IV степен на сложност.

— Вячеслав Владимирович, как да различим хроничния парапроктит от други заболявания?

- Трябва да се помни за редица заболявания, чиито прояви са наличието на фистула в перинеума:

хронично възпаление на епителния кокцигеален пасаж;
гнойно кистозно тератоидно образуване на параректална тъкан;
остеомиелит на тазовите кости;
парауретрит и простатит;
актиномикоза на параректалната тъкан;
неспецифичен улцерозен колит;
Болест на Крон;
туберкулоза.

— Какво е лечението на хроничен парапроктит?

Единственият радикален метод за лечение на пациенти с ректални фистули е хирургически (фиг. 10, 11, 12, 13, 14, 15), докато изборът на операция се определя от съотношението на хода на фистулата към влакната на сфинктера:

интрасфинктерна - операция на Габриел;
транссфинктерно - изрязване на фистулата в лумена на ректума със зашиване на дъното на раната - части от дисектирания външен сфинктер на ректума;
екстрасфинктерно - 1) изрязване на фистулата със зашиване на нейния пън в перинеалната рана и задна дозирана сфинктеротомия (МетодРижиха); 2) изрязване на фистулата с лигатура.

Ориз. 10. Дисекция на фистулата в лумена на ректума.

Ориз. 11. Оперативно лечение на интрасфинктерни фистули - ексцизия на фистулата в лумена на ректума (операция на Габриел).

Ориз. 12. Хирургично лечение на транссфинктерни фистули - изрязване на фистулата в лумена на ректума със зашиване на дъното на раната.

Фиг.13. Хирургичното лечение на екстрасфинктерни фистули е операция според Ryzhy (изрязване на фистулата до стената на ректума и изрязване на фистулата на стената на ректума със зашиване на пънчето му в перинеалната рана).

Ориз. 14. Хирургично лечение на екстрасфинктерни фистули на ректума с изрязване на фистулата и лигиране).

Ориз. 15. Оперативно лечение на екстрасфинктерни фистули - премахване на лигатурата за 6 часа на циферблата и нейното фиксиране.

— Много Ви благодаря, Вячеслав Владимирович, за смисления разговор. Разкажете ни в заключение за вашите препоръки към пациентите ...

— Бих искал да препоръчам на пациентите с остър и хроничен парапроктит да не се самолекуват и да не изпадат в силни чувства за образуването на фистула на ректума след хирургично лечение на остър парапроктит. Възможен е такъв вариант на развитие на болестта. След окончателното образуване на фистулата трябва да се извърши радикална операция за нейното изрязване (обикновено след 3-6 месеца), за предпочитане чрез контакт с колопроктолог.