Химични изгаряния и цикатрициални стеснения на хранопровода - Бяла клиника

Химическите изгаряния на хранопровода възникват в резултат на случайно или умишлено (опит за самоубийство) поглъщане на концентрирани разтвори на киселини (солна, сярна, оцетна), основи (сода каустик, амоняк) и други течности с агресивни свойства.

При едновременни химически изгаряния на устната кухина, ларинкса, трахеята и бронхите може да възникне белодробен оток и остра дихателна недостатъчност. Това се случва при излагане на пари от концентрирани киселини и основи, при приемане на оцетна киселина и амоняк поради тяхната летливост.

Патологоанатомична картина Най-изразените промени се наблюдават в местата на физиологично стесняване на хранопровода. Обикновено се разграничават четири етапа на патологоанатомични промени:

I - хиперемия и подуване на лигавицата,
II - некроза и язва,
III - образуването на гранулации,
IV - белези.

След хиперемия и оток на лигавицата бързо настъпва тъканна некроза. До края на първата седмица започва отхвърлянето на некротичните участъци на епитела от подлежащите тъкани и образуването на повърхностни или дълбоки язви. Повърхностните язви бързо епителизират (в рамките на 1-2 месеца), дълбоките се лекуват по-бавно, с образуване на гранули и белези на съединителната тъкан, понякога в рамките на 2-6 месеца. Цикатричният и язвеният процес в хранопровода след химически изгаряния може да продължи години. При някои пациенти може да се появи цикатрициално стесняване на хранопровода дори след 10-20 години от момента на изгарянето.

При химически изгаряния на хранопровода веществото, прието през устата, освен локално, има и общ токсичен ефект с увреждане на сърцето, черния дроб и бъбреците. Може да се развие тежка бъбречна недостатъчност.

Клинична картина идиагноза Тежестта на лезията зависи от естеството и количеството на взетото вещество, неговата концентрация, степента на запълване на стомаха по време на отравяне, времето за първа помощ.

Киселините причиняват коагулативна некроза на тъканите с образуването на плътна краста, която предотвратява проникването на веществото в дълбините на тъканите, намалява навлизането му в кръвта. Разяждащите алкали причиняват коликватна некроза (образуването на водоразтворим албуминат, който пренася алкали в здрави участъци от тъканта), характеризираща се с по-дълбока и по-разпространена лезия на стената на хранопровода.

Според тежестта на лезията в острия стадий се разграничават три степени на изгаряния на хранопровода: I - леки, II - умерени и III - тежки.

Изгаряне от първа степен възниква, когато се погълне малко количество разяждащо вещество в ниска концентрация или когато храната се погълне твърде гореща. Повърхностните слоеве на мукозния епител са повредени в ограничена област на хранопровода. Изгарянето от втора степен се характеризира с обширна некроза, обхващаща цялата дълбочина на лигавицата. При III степен некрозата обхваща лигавицата, субмукозните и мускулните слоеве, обхваща параезофагеалната тъкан и съседните органи.

В I (остър) стадий на заболяването, който продължава 5-10 дни, пациентите изпитват тежко страдание. След приемане на разяждаща основа или киселина се появяват силни болки в устната кухина, фаринкса, зад гръдната кост, в епигастралната област, обилно слюноотделяне, повръщане, дисфагия. Болните са развълнувани, уплашени. Кожата е бледа, влажна. Дишането се учести. При тежка интоксикация се отбелязват различни степени на шок. При редица пациенти се наблюдава намаляване на количеството отделена урина до анурия.

Няколко часа след изгарянето, заедно със симптоми на шокпоявяват се симптоми на токсемия при изгаряне: телесната температура се повишава до 39 "C, дишането става често, повърхностно, сърдечната честота се увеличава до 120-130 за 1 минута, кръвното налягане се понижава поради хиповолемия. Тези симптоми са резултат от системна реакция към появата на необичайни за нормалния организъм протеини, в резултат на тъканна некроза. Макрофагите, левкоцитите и лимфоцитите ги разпознават като антиген, в отговор на който те започват да секретират значително количество цитокини и предимно провъзпалителни интерлевкини.Във взаимодействие с противовъзпалителните интерлевкини те могат да ограничат възпалението.В тази връзка реакцията на тялото ще бъде предимно локална с умерена обща реакция и с относително леки симптоми.При тежки изгаряния производството на интерлевкини се увеличава рязко поради хиперактивация на левкоцитите.Това води до гореспоменатите симптоми на системна реакция на тялото, проявяваща се с тежка общо състояние на жертвата. При изследване на кръвта се отбелязват левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво, повишаване на ESR, повишаване на хематокрита, хипо- и диспротеинемия. В тежки случаи се развиват хиперкалиемия, хипохлоремия и хипонатриемия, метаболитна ацидоза.

При съпътстващи изгаряния на ларинкса и гласните струни може да се появи дрезгав глас, задух и асфиксия. При тежки изгаряния се развива токсично увреждане на паренхимните органи (остра чернодробна и бъбречна недостатъчност).

Отравянето с оцетна есенция може да причини интраваскуларна хемолиза: появява се жълтеница, урината придобива цвят на "месни помия", отбелязват се билирубинемия, хемоглобинурия, анемията се увеличава.

Етап II (въображаемо благополучие) продължава от 7-ия до 30-ия ден. поглъщанетечната храна става малко по-свободна, но това не означава, че опасността от сериозни усложнения е преминала. До края на първата седмица започва отхвърлянето на некротичните езофагеални тъкани. В резултат на това може да се появи кървене. При дълбока некроза има случаи на перфорация на хранопровода с развитие на медиастинит, плеврален емпием, перикардит и дори бронхоезофагеална фистула. В тежки случаи може да се развие сепсис.

В стадий III (етап на образуване на стриктура) повърхностните области на некроза на стената на хранопровода заздравяват без груб белег. До края на месеца рентгеновото изследване разкрива липсата на надлъжно сгъване на лигавицата при 10-15% от пациентите, единични или множество зони на стесняване на хранопровода с различна дължина. При 20% от пациентите дисфагията се увеличава. При езофагоскопия се забелязват области с различна дължина, покрити с плътна краста. Образуването на белег в такива случаи става в рамките на няколко месеца (без стеноза или със стеноза на хранопровода).

Лек. За облекчаване на болката се прилагат болкоуспокояващи. Слюноотделянето и спазмите на хранопровода могат да бъдат намалени чрез използване на атропин, пирензепин и ганглийни блокери. За отстраняване на отровата от тялото се предписва обилно питие, последвано от изкуствено повръщане. Ако условията позволяват, незабавно измийте стомаха и устата обилно с течност. При изгаряне с киселини се дават лекарства вътре, които неутрализират киселината. В случай на алкално отравяне се прилага 1-1,5% разтвор на оцетна или лимонена киселина, антидоти се прилагат през първите 6-7 часа.

В болницата се провежда интензивна антишокова и детоксикационна терапия, предписват се сърдечни гликозиди, преднизолон (2 mg / kg на ден).

В случай на отравяне с оцетна есенция и развитие на интраваскуларна хемолиза се предписва 5%разтвор на натриев бикарбонат, провеждане на форсирана диуреза.

При остра бъбречна недостатъчност е показана хемодиализа. При пациенти с изгаряния на ларинкса в случай на признаци на асфиксия се налага трахеостомия. При перфорация на хранопровода е показана спешна хирургична интервенция.

През целия остър период на заболяването е необходима внимателна грижа за устната кухина.

За да се предотврати развитието на цикатрициално стесняване на хранопровода, на пациентите от първия ден се дават 1-2 глътки смес, съдържаща слънчогледово масло, анестезин и локален анестетичен разтвор на всеки 30-40 минути. За предотвратяване на инфекция се предписват широкоспектърни антибиотици. От 3-ия ден пациентите се хранят с охладена течна храна. Ранният прием на лекарства и храна, така да се каже, осигурява "меко" запушване на хранопровода. Образуването на белези се предотвратява и чрез парентерално приложение на кортикостероиди (кортизон, преднизолон, 2 mg/kg дневно), които забавят развитието на фибробластите и намаляват образуването на груби белези в хранопровода. Понастоящем е призната целесъобразността на ранното (от 9-11 дни) бужиране на хранопровода за 1-1,5 месеца в комбинация с подкожно приложение на лидаза за 2 седмици.

Преди началото на бужирането е необходимо да се извърши езофагоскопия, която ще ви позволи да установите степента на изгаряне, липсата на неотхвърлени некротични тъкани. При адекватно лечение при 6% от пациентите се срещат цикатрициални стриктури със стеноза на хранопровода, които не могат да бъдат излекувани чрез бужиране. Бужирането не е безопасно (перфорация на хранопровода).

Цикатрициално стесняване на хранопровода. Стриктурите след изгаряне са със значителна дължина и по-често се намират в местата на физиологично стесняване на хранопровода. Те могат да бъдат единични или множествени, пълни или непълни. Протичането на стриктурата е честокриволичещ, луфтът е ексцентрично разположен. При рязко стесняване настъпва супрастенотично разширение на хранопровода.

Клинична картина и диагноза. Основният симптом на стриктурата на хранопровода е дисфагия, която се появява от 3-4-та седмица от началото на заболяването. Първоначално е неясно изразено. С течение на времето стеснението прогресира, тежестта на дисфагията се увеличава и може да се развие пълна обструкция на хранопровода. При високи стенози храната по време на преглъщане може да навлезе в дихателните пътища, причинявайки ларингоспазъм, пристъпи на болезнена кашлица и задушаване.

Едно от най-честите усложнения на цикатрициалното стесняване на хранопровода е запушването му с храна. За отстраняването му е необходима спешна езофагоскопия с извличане на хранителния болус. Пациентите със стенози често развиват хронични възпалителни заболявания на бронхите и белите дробове поради регургитация на храна и аспирация в дихателните пътища.

Диагнозата стриктура на хранопровода се потвърждава от данните от анамнезата, рентгеновото и езофагоскопията. Тези изследвания ви позволяват да определите степента на стесняване.

Лечение. Основното лечение на стриктура на хранопровода след химическо изгаряне е бужирането, което води до стабилно възстановяване при 90-95% от пациентите.

Ранното бужиране (от 9-11 дни след изгарянето) има превантивен характер. Късното бужиране се извършва, за да се разшири вече развитото стеснение на хранопровода, като се започне от 7-та седмица.

Бужирането е показано при всички пациенти със следизгорени стриктури на хранопровода. Пред него през стеснението се прекарва тънък метален проводник, през който се вкарва бужи, което намалява риска от перфорация на хранопровода. Противопоказания са продължаващ медиастинит, бронхоезофагеална фистула. За постигане на устойчивоклиничен ефект, лечението с бужиране трябва да се извършва в продължение на много седмици и дори месеци.

Използват се следните видове бужиране:

"сляпо", нерентгеноконтрастно бужие, без езофагосконичен и рентгенологичен контрол;
бужиране с кухи рентгеноконтрастни бужи по метален проводник;
бужиране под контрола на езофагоскоп;
"бужиране без край";
ретрограден.

Най-често лечението се извършва с помощта на специален набор от рентгеноконтрастни кухи буги. Ако бугито минава лесно, бужи следващият най-дебел номер.

Bougienage под контрола на езофагоскоп е показан за ексцентрично разположена стриктура, извит канал на стесняване, изразено супрастенотично разширение, когато има затруднения в провеждането на проводника.

„Бужинаж без край” се използва при наличие на гастростома при пациенти с тубуларни, криволичещи или множествени стриктури. Двата края на еластичната тръба са прикрепени към здрава нишка, вкарана през устата и извадена през гастростомата. Образува се "пръстен", част от който е тръбата. По време на бужиране, отпивайки от долната нишка, изведена през гастростомата, тя се прекарва през стеснения участък и се оставя за няколко часа. След това тръбата се извежда през гастростомата и се оставя до следващата процедура за бужиране. Ретроградното бужиране чрез гастростома е по-безопасно и по-лесно за понасяне от пациентите.

При някои пациенти механичното разширяване на цикатрициалните стеснения на хранопровода може да обостри езофагита. Опасно усложнение е перфорацията на хранопровода и развитието на медиастинит.

Индикации за операция:

пълно заличаване на лумена на хранопровода;
многократни неуспешни опити за провеждане на бугичрез стриктура;
бързо повторение на цикатрициални стриктури след многократно бужиране;
наличието на езофагеално-трахеални или бронхоезофагеални фистули;
тежки широко разпространени стриктури;
перфорация на хранопровода по време на бужиране.

В случай на тежко изчерпване на тялото на пациента, има противопоказания за бужиране или хирургични интервенции, като първият етап на пациентите се дава гастростомия за хранене.

Изборът на метода на операция се извършва, като се вземат предвид възрастта и общото състояние на пациента, локализацията и степента на стеснението на хранопровода. При повечето пациенти се извършва едноетапна пластика, със сегментни стриктури - различни видове локална пластика. Ако хранопроводът е увреден в голяма степен, се извършва трансхиатална екстирпация на хранопровода от разрези на шията и корема (без торакотомия) и едновременна пластика с изрязване на тръба от голямата кривина на стомаха или дебелото черво. Трансплантът се прекарва през задния медиастинум (до мястото на отстранения хранопровод) до шията и се прави анастомоза между цервикалния хранопровод и стомашната тръба или дебелото черво. Този тип операция се понася по-лесно от пациентите. Това е по-малко травматично, тъй като плевралната кухина не се отваря и се изключва опасността от тежки интраплеврални и белодробни усложнения, свързани с разминаването на шевовете на интраплевралните анастомози.

Не се препоръчва да започнете да създавате изкуствен хранопровод по-рано от 2 години от момента на изгарянето, тъй като едва след този период се разкрива степента на белези на хранопровода и става ясно, че образуваната тъкан на белег не позволява да се постигне разширяване на лумена чрез консервативни методи.