Хирургична профилактика на исхемични инсулти, Официален сайт на Научния център по неврология

исхемични
От 2008 г. до 2016 г. смъртността от инсулт в България е намаляла с 45% и възлиза на 123 случая на 100 000 души население. Най-вероятният изход от исхемичния инсулт, освен летален, е инвалидизирането на населението, достигащо до 80%. И само при 11-13% от пациентите, преживели инсулт, има пълна регресия на неврологичните симптоми (Z.A. Suslina, Yu.Ya. Varakin. Епидемиологични аспекти на изследването на инсулт. Време е да обобщим. Annals of Clinical and Experimental Neurology, 2007, том 1, № 2, стр. 12-13). Към днешна дата в България е създадена модерна служба за спешна специализирана медицинска помощ, която включва повече от 590 съдови центъра, където се използват съвременни диагностични и лечебни технологии.

инсулти
В допълнение, мозъчно-съдовата болест причинява огромни икономически щети. Например преките икономически щети от инсулт и последиците от него в света през 2004 г. възлизат на 53,6 милиарда щатски долара (SvetlikovA., 2005). Според експертите на СЗО разходите за лечение и рехабилитация на един пациент с инсулт трябва да бъдат 55-73 хиляди долара годишно. Въз основа на тези изчисления общите разходи за лечение на пациенти с инсулт в България би трябвало да бъдат 16,5-22 милиарда щатски долара годишно. много ли е Така например бюджетът на цялото българско здравеопазване през 2005 г. възлиза на едва 650 милиарда рубли или 26 милиарда щатски долара. В абсолютно изражение разходите за здравеопазване на глава от населението в България са 40 пъти по-ниски от тези в САЩ, 20-30 пъти по-ниски от тези в Западна Европа, 6,5 пъти по-ниски от Чехия и 1,9 пъти по-ниски от тези в Турция (Р.С. Акчурин, Г.Е. УлумбековаМедии“).

Инсулт е клиничен синдром, представен от фокални неврологични и церебрални нарушения, които се развиват внезапно поради остър мозъчно-съдов инцидент и продължават най-малко 24 часа (или завършват със смърт на пациента). Остър цереброваскуларен инцидент (ACC) е понятие, което включва не само инсулт, но и преходни мозъчно-съдови инциденти (според руската класификация от 1985 г.) или преходни исхемични атаки (според класификацията на СЗО от 1978 г.), както и малък инсулт, при който възстановяването на нарушените функции настъпва в рамките на до 3 седмици. Рискът от развитие на рецидивиращи нарушения на мозъчното кръвообращение след първичен инсулт се оценява на 27-30% през първата година и 50% през следващите 5 години. Исхемичните инсулти (ИИ) съставляват около 80% от общата структура на мозъчно-съдовите инциденти (МКБ) (Z.A. Suslina, M.A. Piradov. Инсулт: диагностика, лечение, профилактика. Ръководство за лекари, Москва, MEDpress-inform, 2008, стр. 12-13).

инсулти
От гледна точка на хирургичната профилактика на мозъчния инсулт, обект на интерес са атеротромботичните и хемодинамичните инсулти, причинени от оклузивно-стенозни лезии на кръвоснабдяващите мозъка съдове. Най-често тези лезии се образуват в бифуркацията на общата каротидна артерия (CCA) с преход към проксималния сегмент на вътрешната каротидна артерия (ICA). Намаляването на кръвотока в мозъка може да бъде провокирано както от хемодинамичното значение на атеросклеротичната плака (АР) на водно наречената ICA, така и от нейната ембологенност. Терминът емболичен или "нестабилен" SB се отнася до плаки с язва, фисура или ерозия на капачката, както и кръвоизливи или включвания на атероматозни маси. Неслучайнопри AS тези признаци на атерогенност се считат за предиктори на инсулт, независимо от степента на стеноза на ICA.

профилактика
Навременното диагностициране на оклузивно-стенотични лезии на брахиоцефалните артерии е ключът към успешната профилактика и лечение на мозъчно-съдовите заболявания. Въпреки трудността при разпознаване на съдови лезии, правилната диагноза може да бъде установена по време на клиничния преглед на пациента в предболничния етап. В допълнение към идентифицирането на неврологични симптоми на дефицит на мозъчно кръвоснабдяване, не трябва да се пренебрегват традиционните методи за физикален преглед, като аускултация, манометрия и др.. Типична точка на аускултация на бифуркацията на CCA е под ъгъла на долната челюст. Наличието на систоличен шум в тази проекция е патогномоничен белег за повече от 70% стеноза. На същата основа могат да се открият стенозиращи лезии на брахиоцефалния ствол, субклавиалните и вертебралните артерии чрез аускултация в супраклавикуларната област. Използвайки индиректна манометрия, измервайки кръвното налягане (BP) на двете ръце, е възможно да се идентифицират оклузивно-стенозиращи лезии на субклавиалните артерии и брахиоцефалния ствол. Разликата в налягането между горните крайници е повече от 30 mm Hg. може да показва не само наличието на стенозираща лезия на субклавиалната артерия (от страната на долната BP), но и развитието на синдрома на "вертебрално-субклавиална кражба", който носи висок риск от развитие на NCC във вертебробазиларната система.

Предложена от E. Monitz (EgasMoniz) през 1927 г., техниката на рентгеноконтрастната ангиография в продължение на много години печели репутацията на единствения и най-надежден метод за диагностициране на оклузивно-стенозиращи лезии на брахиоцефаличните артерии. Този метод обаче не е без недостатъци: използва сеВъзможно е само в стационарни условия, това е скъпо и отнема много време. В допълнение, рентгеноконтрастните агенти, използвани по това време, са доста хепатотоксични и нефротоксични. И все пак до края на 20-ти век радиоконтрастната ангиография безусловно се счита за "златен стандарт" в диагностиката на мозъчно-съдовите заболявания.

Нов стимул в диагностиката на мозъчно-съдовите заболявания беше въвеждането на ултразвукови (УЗ) методи в клиничната практика. Ултразвуковата диагностика започва своето развитие с най-простите методи - Доплер ултразвук (УЗДГ). Чувствителността и информационното съдържание на ултразвука е относително ниска, но достатъчна за откриване на хемодинамично значима стеноза и оклузия на брахиоцефаличните артерии. През 1974 г. F. Barber предлага ултразвукова техника, която комбинира визуализация на съд в B-режим и доплерова оценка на параметрите на кръвния поток, наречена дуплексно сканиране. По-късно беше предложена техника за триплексно сканиране, която съчетава режима на едновременно показване на двуизмерно изображение на екрана, цветно доплерово картографиране и спектъра на доплеровите скорости на кръвния поток. При редица други ангионевроизобразителни методи дуплексното и триплексното сканиране имат редица безспорни предимства: те са високоинформативни, неинвазивни, достъпни за широк кръг клиницисти и са в пъти по-евтини от рентгеноконтрастната ангиография, магнитно-резонансната или спиралната компютърна ангиография. Друго предимство на ултразвуковите методи е възможността за използване на качествена визуална оценка на структурата на атеросклеротичната плака, което значително повлиява оценката на индикациите за хирургично лечение.

Широкото му използване на хирургични методи за лечение на мозъчно-съдови заболяванияполучени от средата на 20 век. „Каротидната ендартеректомия“ (CEAE), извършена за първи път през 1954 г. от H. Eastcott et al., днес е „операция на избор“ при лечението на стенозиращи лезии на каротидните артерии. В Западна Европа и САЩ CEAE е една от най-често извършваните операции. Например, повече от 100 000 CEAE операции се извършват годишно в Съединените щати. За сравнение всяка година у нас се извършват едва около 10 000 подобни операции.

Каротидна ендартеректомия

От началото на 90-те години на миналия век са проведени няколко национални (САЩ) и международни (Европа) многоцентрови проучвания, сравняващи резултатите от хирургично и медикаментозно лечение при представителни групи пациенти. Предимствата и обективността на тези изследвания са очевидни: единен строг протокол за изследване, случайно разпределение на пациентите в групи по "двойно-сляп метод", статистически значим голям клиничен материал.

До 1995 г. бяха завършени две от най-големите проучвания, сравняващи хирургично и медицинско лечение на симптоматична каротидна стеноза. Това са NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и ESCT (European Carotid Surgery Trial). И двете проучвания показват значително намаляване на инсулта и смъртта още 2 години след CEAE в сравнение с пациентите, лекувани с лекарства. Установено е, че кумулативният риск от инсулт при консервативно лечение е 26% за разлика от 9% при операция, т.е. абсолютно намаление на риска от 17+3,5% (p 70% (според критериите на NASCET)

  • Пациенти с асимптоматична стеноза на ICA>80% и допълнителни съдови рискови фактори като:
  • състояние преди аорто-коронарОколовръстен път;
  • тежки съпътстващи заболявания (ИБС, ХОББ, захарен диабет, бъбречна недостатъчност, неконтролирана хипертония и др.);
  • локализация, недостъпна за CEAE (бифуркация на CCA на ниво C3-C2, тандемна стеноза на ICA);
  • рестеноза след CEAE;
  • състояние след лъчева терапия на шията;
  • възпалителни или неопластични заболявания на шията;
  • пареза на контралатералния възвратен нерв.