Хирургични методи за рехабилитация на изгорели
В края на операцията остатъците от кръв трябва внимателно да се изцедят изпод трансплантираната кожа, докато присадката влезе в контакт с тъканите на раната. Ако дъното има сложен релеф, тогава в областта на вдлъбнатините присадката трябва да бъде пришита към дъното и шевът трябва да бъде завързан върху топка от марля. Често след автодермопластика е възможно трансплантираната кожа да се фиксира с разтегливи конци. При прилагането на тези конци краищата на нишките, които фиксират присадката към краищата на раната, остават неотрязани. Върху трансплантираната кожа се поставят влажни марлени топчета на няколко реда, така че да запълнят плътно всички неравности в релефа на покритата с кожа рана.
Върху топчетата се поставя дебел слой марлени тампони, за да се създаде вид повдигнат валяк, върху който се завързват краищата на конците, фиксиращи кожната присадка към краищата на раната. Ръбовете на раната се опъват и превръзката създава умерен натиск върху кожата, което е профилактика на хематоми (фиг. 30). За същата цел в някои случаи се правят няколко разреза в трансплантираната кожа. Ако раната е затворена не с една голяма присадка, а с няколко, те трябва да се прилагат без пропуски, по-добре е да се припокриват и шият един с друг с U-образни конци, като се улавят подлежащите тъкани и се завързват нишките върху марлев тампон.
Въпросът за времето на първото обличане се решава по различни начини. A. E. Rauer и N. M. Michelson (1954) не променят превръзката в продължение на 12-14 дни, ако няма висока температура, подуване, студени тръпки, т.е. ако няма индикации за лечение на раната. Обикновено изследвайте зоната на операция след 5 - 7 дни, като отстраните само горните слоеве на превръзката. Ако подлежащите слоеве са сухи, те не се пипат още 3-5 дни, а се прави само превръзкарани. Когато присаждането на присадката става гладко, без никакви усложнения, след 2 седмици тя е здраво слята с подлежащите тъкани.
Присадката за присаждане през първата седмица може да бъде бледа или, обратно, цианотична, понякога придобива петна, мраморен вид, в зависимост от малките кръвоизливи. При благоприятно присаждане присадката първо е бледа и суха, а след това постепенно става розова и се удебелява, ръбовете й в кръстовищата с други клапи постепенно се изглаждат.
Понякога на фона на цианозата на присадката се появяват отлепване на епидермиса и мехури, пълни със серозна течност, което не пречи на нейното присаждане. Мехурчетата трябва да се изрежат и да се поставят с асептична превръзка. Най-неблагоприятното усложнение е нагнояването в областта на трансплантацията. Под присадката се появява гной, кожата наоколо се навлажнява, присадката се топи и се отхвърля. Лечението се състои в отстраняване на мъртва тъкан, тоалетна на раната, честа смяна на мокросъхнещи превръзки с антибактериални лекарства.
В някои случаи пластичната хирургия изисква трансплантация на цялата дебелина на кожата. С благоприятен ход на постоперативния период и пълно присаждане на пълнослойна кожна присадка, тя има редица предимства пред разцепената кожа. Тънките разцепени присадки почти винаги се вкореняват, но за първи път след операцията са много чувствителни към всякакви дразнители - натиск, механична травма, топлина и студ. Те често се напукват и разязвяват. Недостатъкът на пластиката с разцепено кожно ламбо също е набръчкването на леглото на раната поради белези и доста значително намаляване на присадката по отношение на първоначалната му площ. В допълнение, разцепената кожна присадка може да промени цвета си, т.е.стават хипо- или хиперпигментирани, което води до изразен козметичен дефект. Кожата с пълна дебелина създава най-пълното анатомично и функционално покритие, но оцелява по-зле.
Цялослойната кожа се трансплантира основно по същия начин като разцепената кожа, с единствената разлика, че при вземане на трансплантант тя често се отрязва със скалпел или бръснач и се обезмаслява. Присадки с пълна дебелина с голяма площ също могат успешно да бъдат взети с дерматом.
При ръчна подготовка се правят периферни разрези, които проникват до подкожната мастна тъкан, кожата се разрязва, така че да няма мазнина върху нея, прехвърля се върху дефекта, подгъва се ръб до ръб и се укрепва с бинт. Леглото на майката се затваря с конци или върху него се трансплантира тънка кожна присадка. Успешното присаждане на пълна дебелина на кожата изисква много внимателно боравене с тъканите, добра подготовка на приемното легло (свежа, равна повърхност на раната след изрязване на белези) и особено внимателна хемостаза, тъй като дори незначителен слой кръв нарушава връзката между присадката и леглото и влошава вече нарушеното му хранене. Прорезите, направени върху него, помагат за отстраняване на кръвта.
В следоперативния период през първите 10-12 дни понякога се наблюдава цианоза или силна бледност на присадката, могат да се появят мехури върху нея, но това не пречи на присаждането. Ако храненето на трансплантираната кожа с пълна дебелина е нарушено, тогава 1 седмица след трансплантацията се появява плач, нагнояване и некроза на тъканите или суха некроза с ясна демаркационна линия. В дългосрочен план след трансплантацията хипо- или хиперпигментацията на присадката, ако е необходимо, може да бъде намалена чрез изрязване на тънък слой от епидермиса с дерматом или отстраняването му с помощта на дермабразио.
Мрежестите автодермални присадки вече се използват широко за по-рационално използване на кожата, подходяща за трансплантация. Те представляват слой кожа, изрязан с дерматом, върху който със специален апарат шахматно се нанасят прорези. Степента на разтягане на присадката, превърната в мрежа, зависи от дължината на тези прорези и разстоянието между тях. Съотношението на разтягане може да бъде от 1 : 1,5 до 1 : 6. Мрежестите присадки могат значително да намалят площта на донорните зони и да използват оптимално ресурсите на незасегнатата кожа за целите на автодермопластиката.
Те се вкореняват по-добре от твърдите, което може да се обясни с наличието на дупки, които създават надеждна дренажна система, поради което почти не се образуват хематоми под трансплантирания капак и не се натрупва гной. Прорезите не само осигуряват добър дренаж, но и подобряват хранителните условия на клапата. Свободното изтичане на раневия секрет спомага за борбата с инфекцията и извършването на пластика след минимална подготовка на рани от изгаряне, дори при наличие на гноен секрет и недостатъчно изразени гранули.
Маргиналната епителизация в клетките на мрежестия графт с ниско съотношение на разтягане (1: 2) започва на 2-3-ия ден и завършва на 7-12-ия ден, в зависимост от общото състояние на пациента и естеството на повърхността на раната.
По време на реконструктивна и пластична хирургия мрежестите присадки понякога се използват за затваряне на големи донорски рани, образувани след прехвърляне на кожно-мастни клапи, както и след изрязване на патологични белези след изгаряне на краката, в подколенната област, особено след отстраняване на ракова язва на белег. По правило всички рани, получени в резултат на изрязване или дисекция на белези, трябва да се затварят безконтактно инеперфориран графт с оптимална дебелина 0,4 мм. Прилагането на дори редки пробиви със скалпел е неприемливо при пластичната хирургия на отворени части на тялото, тъй като се образуват линейни белези, които намаляват естетическия ефект от операцията.
При свободно присаждане на кожа, особено на крайниците, тялото, шията, пръстите, линията на връзка между присадката и раната трябва да има зигзагообразна форма, което предотвратява образуването на затягащ белег. В областта на ставата за тази цел раната се оформя като ромб или лястовича опашка, като се простират разрезите до кондилите на костите, над и под страничната повърхност на ставата.
При затваряне на големи раневи повърхности е препоръчително да се вземат широки кожни присадки с електродерматом, а областта на седалището е добро място за донор, тъй като това е голяма площ и скрита част от тялото, а кожата има добри свойства.